与神经损伤(NI)相关的吞咽和喂养困难会影响儿童满足口服营养需求的能力，因此通常需要肠内营养。由于活动受限和代谢率较低，NI也可能与较低的能量需求有关。有证据表明，肠道喂养儿童的营养需求可能被高估，导致身体脂肪不成比例的积累。对肠内营养配方的耐受性差，包括反流、呕吐和便秘症状也可能是这一群体的问题。
本文概述了低热量(0.6千卡/毫升)部分水解乳清蛋白配方是如何对4名NI患儿有益的。该病例研究系列包括年龄在17个月至9岁之间的儿童，他们患有一系列疾病，包括全身发育迟缓、无脑前脑畸形、囊性脑室周围白质软化症和脑瘫。通过改变它们的喂养方案，观察到一些积极的结果，包括减少呕吐、腹胀和便秘，以及适当稳定体重和促进生长。这种配方的添加还减少了父母的喂养时间，提高了儿童及其家庭的生活质量。
现成的低热量部分水解乳清蛋白配方的可用性简化了喂养方案，同时适当地满足低能量需求和饲料耐受性差的儿童的营养需求。
有神经功能障碍的儿童，如脑瘫儿童，由于口服饮食困难，经常需要肠内营养来满足营养需求[1]。由于自身状况导致的活动受限而导致的较低水平的能量消耗会导致过多的脂肪积累[2,3]。有证据表明，肠道喂养儿童的营养需求往往被高估，体脂积累可能不成比例，影响该人群的适当生长[1]。较低的代谢率也与显著的体重增加有关，这在脑损伤和遗传神经疾病儿童[2]中可见。
一种营养完整的部分水解乳清管饲料含有0.6千卡/毫升已设计满足低能量需求儿童的需求(雀巢健康科学)。2020年发表的一项耐受性和可接受性试验表明，该配方对1-11岁[4]的儿童具有良好的耐受性。下面的一系列案例研究强调了低能量管饲料如何对低能量需求和饲料耐受性差的儿童有益。
九岁女性，被称为M，有进食问题和慢性便秘史。
临床病例研究描述
M有全局性发育迟缓、癫痫和婴儿期进食问题的病史。她需要经皮内镜下胃造口(PEG)插入，随后转换为低轮廓胃造口装置(LPG)。这是由于由于整形手术导致的越来越多的不活动和增加的体重，尽管热量限制。口服摄入量是有限的，主要是为了舒适。需要肠内喂养以满足营养需求。她有一年的进食耐受性恶化史，胃肠道(GI)痛苦增加和需要频繁脱嵌塞的慢性便秘史。此外，父母认为胃肠道不适会引发癫痫发作。
医疗和营养干预
M从小就依赖于喂食管，她的进食计划是少量的口服，30克低热量的碎奶酪和偶尔一小把薯片(估计共168千卡和8.8克蛋白质)。她的父母报告说，按照目前的喂养方案，她晚上会感到饥饿，肠胃问题恶化，如疼痛、腹胀和不适。M的父母急于更换饲料，目的是减少GI的困扰，减少卡路里，同时确保饱腹感，减少M对泻药治疗的依赖。
估计营养需求
实际重量= 50kgs = <99th百分位(长度不可用);理想体重= 32公斤th百分位
热量的要求: 基础代谢率(BMR) 20.3 X 32 + 486 = 1136卡路里/天 X身体活动水平(PAL) 0.8 - 1.1 = 908 - 1250卡 目前的重量 BMR 20 X 50 +486 = 1486卡/天 总能量消耗(TEE) 60.8 X 50 = 3040卡/天 估计平均需水量(EAR) = 1790卡/天 |
蛋白质的要求: RNI = 28.3克/天 保养= 0.66g/kg +生长0.09g。kg= 0.75g X 50 = 37.5g/天 安全= 0.92g/kg = 46g/天 |
流体要求: 100毫升/千克X 10 + 50毫升/千克X 10 X 20毫升/千克X 30 = 2100毫升/天 |
M最初的喂养方案是4个400毫升全蛋白低能饲料，含有纤维，提供1200千卡热量和32克蛋白质。M还口服了一些饲料，她的妈妈报告说，在过去的几个月里，她一直在增加饲料，因为她抱怨饥饿。体重增加是一个重要的问题，考虑到越来越多的静止状态，越来越需要减少卡路里的摄入。
建议对M的治疗方案进行以下改变:
结果
在改变饮食习惯的第一周内，M的妈妈报告胃肠道不适和腹胀症状有所改善。由于胃造口术的改变，她更容易排便，也更舒服了。M继续要少量磨碎的奶酪，她的妈妈报告说，尽管摄入的卡路里较低，但饥饿症状开始减轻。
一周后，M报告说在夜间感到饥饿和不安，对口服饮食表现出较少的兴趣。决定增加饲料的体积，给予三粒375毫升丸和一粒500毫升丸的乳清肽为基础的低能量饲料和一袋蛋白质粉，这将提供总共1019卡路里和48.4克蛋白质。建议密切监测体重，防止体重增加。便秘症状缓解;M每天都排便，泻药也停了。
由于暂时的供应问题，这家人恢复了以前的饲料。24-48小时内，再次出现饲料不耐受症状。当M重新开始以乳清肽为基础的低能量饲料时，她的方案改为3个450ml丸，这些症状再次解决。还报告了需要排气和肠道休息的减少。
最后的方案概述如下:
不包括口服摄入的喂养方案营养回顾:
体积 (毫升) |
卡路里 (千卡) |
蛋白质 (g) |
铁 (毫克) |
钙 (毫克) |
增值税D (了) |
|
乳清肽基低能量饲料 |
1350毫升 |
810 |
31 |
11.6 |
918 |
21．6 |
蛋白质的补充 |
44岁的美国职业足球大联盟 |
44 |
11 |
|||
1394毫升 |
854 |
42 |
11.6 |
918 |
21．6 |
|
每公斤(50) |
17.1 |
0.84克 |
||||
欧洲食品安全局 |
700 |
5/10 * |
||||
每日建议食用量 |
10 |
800 |
10 |
估计总摄入量-注意可变口服摄入量:
卡路里(千卡)/ |
蛋白质(克) |
|
肠内的饲料 |
854 |
42 |
口服摄入 |
168 |
8.8 |
总计 |
1022 cals /天 |
50.8克/天 |
乳清肽为基础的低能量饲料已经很好地被这个孩子的GI耐受性的改善，腹胀和大便。父母都希望他们的孩子能继续坚持下去。这很可能是由于饲料的多肽性质和低渗透压和渗透压。它比以前的饲料含有更多的纤维，也提供了足够水平的微量营养素，特别是钙和维生素d。满足对蛋白质的需求对低能量需求的患者来说可能是一个挑战，因此在这种情况下需要蛋白质补充剂。排泄和肠道休息需求的减少明显表明，乳清肽为基础的低能量饲料的耐受性有所提高。
一个五岁的男孩，他将被称为A，需要肠内营养，经历了体重迅速增加。
临床病例研究描述
A诊断为脑瘫GMFCS 5级，因新生儿期脑膜炎。他还患有癫痫，小头畸形症，活动水平非常低，嗜睡，可能是由于体温过低和他的药物治疗。
医疗和营养干预
A在4岁9个月时因体重增加不佳、吞咽困难和便秘入院。燕子评估后的建议是只给少量的泥(国际吞咽困难饮食标准化倡议(IDDSI) 4级)。通过鼻胃管(NGT)，他被转给病房的营养师，开始全蛋白饲料。由于夜间不适和大便疏松，他被换成了1千卡/毫升的肽饲料，并被推荐给社区营养师在家里进行随访。肽饲料似乎也会引起不适，所以病房工作人员在他出院前开始给他服用一种广泛水解的婴儿配方奶粉。排出重量16.3kg, 9th百分位数(高度25th四岁时的厘厘)。回到家后，配方被浓缩以满足1000千卡/天的需求(为4岁[2]的低耳活性水平提供5 x 250ml泵辅助饲料的72%)。
在一个月内，他的体重增加到18.4公斤(50th因此减少了饲料，影响了他的营养摄入。由于白天很困，他很少口服。需要通过他的肠内饲料来满足充分的液体和营养需求。鉴于之前在医院经历的耐受问题，他被改为1岁以上儿童的氨基酸饲料，他耐受良好。此时他每天摄入800千卡，满足了他对微量元素的需求。
尽管饲料量定期减少，他的体重继续增加到20.8公斤(>75th百分位数、身高50th在接下来的两个月里，父母们非常担心。他现在每天只摄入600千卡热量。目前的饲料不能满足他对蛋白质(16.6g = 0.84g/kg，最低安全水平0.86g/kg[5])或必需维生素和矿物质的需求。这一阶段的视频透视显示不安全的吞咽达到IDDSI 4级，因此建议家长只给乐趣品尝。
鉴于其增重迅速，决定试验乳清肽基低能量管饲料。由于前一种肽饲料的症状较轻，家长们愿意尝试，但指导是将这种饲料与当前饲料混合，并在耐受范围内以他们感到舒适的速度缓慢增加。父母一开始每天在一种饲料中添加50%，然后每天增加，直到所有四种饲料都相同。一旦确信他已经适应了，父母就会将乳清肽为基础的低能量饲料增加到当前饲料体积的100%，然后最终达到所需的最终体积(900毫升，提供540千卡和20.7克蛋白质，满足微量营养素的需求)。这种饲料能够进一步减少热量，目的是在生长过程中至少保持体重，如果不能减轻体重的话。在转换饲料的过程中不存在容差问题。标准的维生素滴剂因不再需要而停产。
结果
A的体重稳定了几周，但可能是由于活动水平的进一步减少，体重开始再次增加到21.1公斤(75th百分位数)。因此，饲料进一步减少到每天840mls。这提供了504kcal, 19.3g蛋白质(= 0.91g/kg，最低安全水平= 0.85g/kg[5])，并继续满足对微量营养素的需求。
这种饲料成功地降低了a的增重速度，但仍能确保他满足营养需求。水解饲料对他来说是必要的，以防止全蛋白饲料引起胃肠道紊乱。这减少了父母的焦虑，准备饲料的过程也更容易和更少的时间，提高了整个家庭的生活质量。
下面的案例研究是关于一个三岁的女孩，她将被称为H，她正在经历严重的反流。
临床病例研究描述
H被诊断为前脑无裂畸形，这是一种由前脑无法分裂成两个半球[6]引起的大脑疾病。这是一种限制生命的疾病，高达40%的病例会发生痉挛和癫痫发作[7]。H也被诊断为多灶性癫痫。患有前脑无裂畸形的婴儿和儿童经常出现喂养困难和胃食管反流(GOR)， H。
H在婴儿期被诊断为尿崩症，通过仔细的液体管理、钠限制和去氨加压素进行管理。在6个月大时，H接受了Ladd’s手术来纠正肠道旋转不良。由于有不安全的吞咽;H从出生起就通过鼻胃管进食。
医疗和营养干预
在她的肠道手术加上低音调，H被开预防性抗生素以保护她的胸部。再加上低音，导致肠道运动障碍和喂养困难，标准的全蛋白婴儿配方奶粉有明显的反流。GOR的常规治疗(体位、连续进食、质子泵抑制剂治疗)并不完全有效，她仍然有症状。由于回流严重，饲料体积耐受能力差，H的饲料中最初添加了增稠剂。然而，这导致便秘，所以选择了1kcal/ml乳清肽为基础的配方。抗反流药物仍然被开出处方，反流在很大程度上得到了更好的控制。
在18个月大的时候经过营养学的检查，H的体重显著增加。自出生以来，她的体重增加了2.5厘，现在正计划登上91磅圣百分位数。她的身高是25码th所以有人担心她的成长会不成比例。决定引入一种喂养方案，以满足H 75%的能量需求。这是通过交替H的牛奶饲料(495毫升分3次饲料)和水丸(360毫升分2次饲料)，含有粉末复合维生素，以满足微量营养素的需求。为了不过度增加护理负担，没有选择奶粉替代品。
在H三岁时进行饮食检查之前，观察到她的体重在六个月内增加了1.9公斤，尽管她的喂养方案符合其实际年龄的50%估计平均需求。这时她的体重在75米th25厘米和长度th百分位数。营养师建议将H的饲料改为以乳清肽为基础的低能量饲料，因为它是一种随时可挂的配方，这将减少H目前的方案对水丸的需要。这将使她的父母减少花在喂养上的时间，减少劳动密集型。H每天喂食5次，24小时内共喂食800ml，以118ml/小时的速度分在丸剂饲料中。在一天的冲洗过程中，她又喝了160毫升水。H的微量营养素补充也作了改变，改为适合年龄的替代品。
2个多月后H再次接受检查，她的体重保持稳定，在50之间th到75年th百分位数。当重量和长度成比例时，达到适当的增重和增加线性生长的目的。反流症状得到很好的控制。4个月后复查，H体重增加了800g，在50-75之间th在13个月的时间里，她的体重增加了2.2公斤，线性增长了5厘米。
结果
饲料的改变改善了H在7个月内的生长轨迹。她开始更换饲料时每月复查一次，在2个月内注意到体重的变化。采用乳清肽为基础的低能量饲料对父母来说比之前的方案更少的劳动密集型，这意味着他们可以花更少的时间在饲料准备上，对生活质量产生积极的影响。在本病例报告中，由于移动和处理，体重迅速增加对日常护理产生了重大影响，并且由于她对液体敏感和尿漏症，使满足液体需求变得更加困难。由于饲料的变化，体重增加的稳定，不仅改善了她的营养状况，而且有助于在家里移动和处理。
下面的案例研究是一个17个月大的女孩出现支气管源性囊肿，将称为R。
临床病例研究描述
R在怀孕28周时早产。她的出生体重为1.48公斤(75th百分位数)。她在婴儿期就被诊断出患有几种复杂的疾病。包括支气管源性囊肿伴左主支气管抑制。支气管囊肿是一出生就存在的组织的异常生长。这些囊肿壁薄，充满液体或粘液。大多数支气管源性囊肿见于纵隔，纵隔是胸腔分隔肺部的一部分[8]。脑磁共振成像发现囊性脑室周围白质软化(PVL)。这是白质损伤的严重表现。白质损伤是早产儿最常见的脑损伤形式，与认知障碍、视力障碍以及脑瘫[9]有关。
由于她的早产和复杂的诊断，R度过了她生命的前六个月的住院急性儿科医院。由于支气管源性囊肿再次积聚，她接受了两次支气管镜下激光治疗和体外循环。她还开始了连续肺气道压(CPAP)治疗，持续一夜。此外，她有明显的胃食管反流病(GORD)。在住院期间，她接受了包括新生儿、呼吸和胃肠病学团队在内的各种专家团队的输入。
医疗和营养干预
R在实际6个月大出院时转到当地社区肠内营养小组。根据评估，她的体重为6.04公斤(跟踪低于75公斤)th厘米)，长度为- 55.3厘米(跟踪9th头围- 37.5cm(跟踪9th百分位数)。出院时R进行了原位NGT。她接受了持续的泵送，并在原位安装了法雷尔阀，以帮助在喂食时给胃减压。选择的饲料是1千卡/毫升的广泛水解婴儿配方奶粉，流速为38毫升/小时，持续16小时。该营养保健计划提供的营养包括冲水(每公斤110毫升、101千卡和2.6克蛋白质)。
R出院时也开埃索美拉唑和多潘立酮治疗GORD。由于GORD，总流体体积不能进一步增加。然而，尽管液体量低，这一营养计划对R的生长有积极影响，体重继续跟踪在75th百分位数。在接下来的几个星期里，由于呕吐和不稳定行为的持续，喂养计划被调整以努力帮助耐受。由于R在夜间接受CPAP治疗，因此决定实际增加白天的饲料量，因为家长觉得白天的饲料更耐受性更好。饲料计划被修改为提供两、三小时饲料和10小时夜间饲料。尽管有这些变化，但呕吐和不适仍在继续。
在8月龄复查时，饲料耐受性仍较差。这包括越来越多的干呕、易怒和睡眠困难。为了提高饲料耐受性，研究人员决定将Naso-Jejunal (NJ)喂养作为一种计划入院试验。
入院时，R接受了消化病学和神经病学团队的检查，药物也进行了检查。埃索贝拉唑和多潘立酮的剂量增加了。一个疗程的食品杂志也开始帮助减少干呕发作。由于疑似婴儿痉挛，神经病学小组开始使用硝西泮。
这些医疗干预加上空肠喂养的开始对饲料耐受性有积极影响，尽管饲料量没有增加，但观察到体重显著增加。出院时，R继续接受大量水解饲料和额外的口服补液溶液，以支持在减少采食量的情况下摄入电解质。在R接受NJ的四个月期间，尽管饲料减少，但体重继续增加。体重在75-91之间持续增加圣尽管只摄入57千卡/公斤/天和1.48克蛋白质/公斤/天。总的来说减少了44%的卡路里。由于营养计划的总体营养充足性，当时引起了关注。虽然R生长良好，但饲料计划只能满足较低的微量营养素参考摄入量要求，而不能满足钠的需求，尽管添加了口服补液溶液。
1岁时，R对NJ的耐受良好。她再次入院进行胃喂养试验，以确定是否应考虑长期空肠喂养。由于R现在1岁(实际年龄)，体重10.5公斤，我们同意试验乳清肽为基础的低能量饲料将是一个合适的选择。这种饲料的改变将使合理的饲料计划能够满足营养需求，而无需添加口服补液溶液。此时进行全面的营养筛查，发现R的血清铜含量较低(6.6umol/L - 12.5-23.5umol/L)。由于空肠喂养绕过了铜的吸收部位，空肠喂养增加了铜缺乏及其相关并发症的风险，包括血液学和神经学[10]。
R开始使用800毫升乳清肽低能量饲料，通过鼻胃管提供94毫升/公斤(包括冲水)，(54kcal/公斤，1.85g蛋白质/公斤，1.75mmol/公斤钠和2.4mmol/公斤钾)，并比之前的营养计划多提供25%的铜。
结果
在17个月时，R继续耐受胃饲料，没有呕吐。她仍然是16小时的饲料和容忍逐渐增加的日间饲料率，以便有更多的时间不泵喂养。采用乳清肽为基础的低能量饲料可以简化饲料计划，可以在封闭系统中提供任何额外的电解质补充，这是无菌的，不需要更换饲料。
父母报告说R偶尔会干呕;然而，这更多的是与处理分泌物有关，而不是反流。她确实有肠胃气胀加剧的情况但服用了短疗程的甲硝唑后，情况得到了很好的控制。她将参加一项睡眠研究，以试验停止使用夜间CPAP，如果永久停止，也可能有助于提高进食耐受性。
R接受语言和语言治疗的定期检查，她能忍受嘴唇上微小的果泥涂抹，并享受这种感官体验。她正在等待放置胃造口管，以便长期进食。她的体重和身高都在75英里内th这是每月都会被监控的。R接受常规的血液营养监测，以了解铜状态。
在本病例报告中，由于移动和处理，体重迅速增加对日常护理产生了重大影响，并且由于她对液体敏感和尿漏症，使满足液体需求变得更加困难。由于饲料的变化，体重增加的稳定，不仅改善了她的营养状况，而且有助于在家里移动和处理。
有复杂医疗需求的儿童通常会因低音调和自主运动减少而减少能量需求，并伴有肠道运动障碍、便秘和反流。它们的吞咽功能程度差别很大。虽然补充肠内喂养通常是充分生长和发育的必要条件，但应该承认，儿童的护理还有许多其他组成部分，如呼吸支持。此外，应调整肠内喂养方案，并考虑到父母的能力和家庭情况。在制定可接受的喂养方案时，需要考虑到儿童生活的其他方面，如旅行、学校护士培训、照料者支持。
由于张力不足和能量消耗减少，许多神经残疾儿童的能量需求大大减少。如果他们需要呼吸支持，则可进一步减少。在不自主运动时(如癫痫发作)也会增加。在[11]患者组中，体重迅速增加是一个很好的问题。建议使用重量作为高度[12]，并估计75% EAR的需求，但最佳实践是找到一个起点并密切监视。蛋白质摄入量应至少满足最低安全要求[13]。
当开始用肠内营养喂养时，由于能量平衡从负向正的潜在转移，导致脂肪积累[1]，有过度喂养的风险。事实上，由于身体活动水平低于平均水平，与正常发育的儿童相比，神经障碍儿童每日总热量需求较低，导致标准/高热量饲料(1.0-1.5千卡/毫升)[14]的过量喂养风险。
一种方法是减少对需要肠内营养的神经损伤儿童和能量需求减少的儿童的标准卡路里配方奶粉的摄入量，以防止过度喂养/过度体重增加，但这可能会使儿童面临宏观和微量营养素缺乏的风险[15,16]。正如本文中报告的临床病例所说明的那样，用完全适应的乳清肽配方喂养儿童，已证明在改善儿童整体健康和生长轨迹方面具有良好的耐受性和有效性。
满足复杂需求的儿童需要多学科的方法。正确平衡肠内营养支持不仅可以最大化营养状况，还可以更好地治疗潜在问题，如反流和肠道运动不良。一种用于儿科人群的即食、低热量水解乳清肽配方的可用性有助于简化喂养方案，并满足一组患者的营养需求，对这些患者来说，热量供应的小幅增加可对体重增加产生深远影响。
引用:Griffin D, Loring E, Rosie L, Wright E(2021)使用低热量乳清肽肠内配方对胃肠道损伤、病情复杂和能量需求较低的儿童的益处——一系列临床病例报告。新生儿儿科临床杂志8:084。
版权:©2021黛博拉·格里芬等。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
