介绍/背景:巨细胞病毒(CMV)感染既见于免疫正常的患者，表现为单核细胞增多症，也见于免疫功能低下的患者，表现为播散性疾病。自从人类免疫缺陷病毒(HIV)疾病的兴起，巨细胞病毒感染的诊断也增加了，因为HIV和巨细胞病毒的合并感染很常见。巨细胞病毒视网膜炎是最常见的眼部并发症，大约一半的hiv -巨细胞病毒合并感染的患者会发生巨细胞病毒视网膜炎。它也是艾滋病毒患者失明的最常见原因，因为它是一种进行性疾病，会导致视网膜破坏和缺血。即使进行了适当的治疗，视网膜坏死的区域也不会再生，因此CMV视网膜炎治疗的目标是通过防止进一步的视网膜坏死和减少发生CMV相关视觉并发症的风险来保护视力。
目的/目标:报告一例双侧巨细胞病毒视网膜炎用玻璃体内更昔洛韦单药治疗。
方法:病例报告一名30岁菲律宾男性诊断为巨细胞病毒视网膜炎见菲律宾三级政府医院。
结果:该病例为一名30岁男性，在会诊前6个月被诊断为艾滋病毒，并开始接受抗逆转录病毒治疗(依非韦伦600mg/拉米夫丁300mg/替诺福韦300mg)。治疗5个月后，患者发现与飞蚊症相关的双眼视力逐渐出现全身性模糊。未发现其他眼部症状。持续的症状促使患者到我们的机构寻求咨询。经检查，患者右眼最佳矫正视力为20/80，左眼最佳矫正视力为20/100。除双眼前房细胞数+1外，前房细胞数不明显。眼动和眼压正常。眼底镜检查显示视网膜坏死表现为白色、毛绒绒的病变，视神经发炎。根据临床病史和经典的视网膜表现，诊断为巨细胞病毒视网膜炎。基线眼底照片显示神经视网膜炎和视网膜坏死，并沿右眼下拱廊和左眼上拱廊和下拱廊重叠出血。 The patient was treated with a 3-week induction phase of twice a week intravitreal ganciclovir injection (2mg) and a maintenance phase of once a week injection. Fundus photo was done before every injection. After the 3-week induction phase, the best-corrected visual acuity improved to 20/50 on the right and 20/30 on the left. Serial fundus photo revealed improvement of the disc margins and decreasing amount of hemorrhages with drying up of the lesions surrounding the macula.
结论:在一家三级政府医院，成本是一个不变的问题，该报告验证了玻璃体内更昔洛韦单药治疗作为患者的有效选择，因为与全身治疗相比，更昔洛韦的负担能力和管理方便。该病例也显示玻璃体内治疗的潜力，以提高双侧视网膜疾病的视力。
病例报告;巨细胞病毒性视网膜炎;更昔洛韦;艾滋病毒
巨细胞病毒(CMV)感染是一种广泛见于各种患者的感染，包括免疫功能正常的患者表现为单核细胞增多症，以及免疫功能低下的患者表现为播散性疾病。巨细胞病毒的诊断多年来成倍增加，部分原因是由于人类免疫缺陷病毒(HIV)疾病的增加，因为HIV和巨细胞病毒的合并感染是相当常见的[1]。截至2021年3月，菲律宾艾滋病毒/艾滋病和抗逆转录病毒治疗登记处报告，自1984年首次报告以来，菲律宾共有85,651例艾滋病毒确诊病例。该国艾滋病毒的累积指数增长表明巨细胞病毒感染的推定增加。
巨细胞病毒视网膜炎是最常见的眼部并发症，大约一半的HIV-CMV合并感染[3]的患者会发生巨细胞病毒视网膜炎。它也是艾滋病毒感染患者失明的主要原因，其特征是急性和进行性神经视网膜炎，导致中央和周围视网膜的坏死区域，并最终形成疤痕。在Berroya在菲律宾进行的一项描述性研究中，200名HIV血清阳性患者中有30人表现出眼部表现;其中40%表现为CMV视网膜炎[4]。
在现代抗逆转录病毒治疗时代，艾滋病和巨细胞病毒视网膜炎的视觉预后有明显改善[5-7]。护理治疗的标准集中于静脉、口服和玻璃体内注射抗病毒药物。在本病例中，我们使用了一种现成的、廉价的复合药物，玻璃体内更昔洛韦。这提供了高浓度的玻璃体内抗病毒药物来控制眼内感染，而不增加全身毒性和副作用。
在其他可用药物有限的情况下，我们将更昔洛韦玻璃体内单一疗法作为一种有效且经济上可接受的治疗替代方案引入患者。该程序是可重复的，并在严格的协议下在门诊基础上完成。
一名30岁的HIV(+)患者双眼视力明显模糊。6个月前，他通过Western blot作为确认性检测被诊断为艾滋病病毒，CD4水平未检测到，并开始口服抗逆转录病毒治疗(依非韦伦600mg/拉米夫定300mg/替诺福韦300mg)。在五个月的治疗后，他注意到双眼逐渐出现全身性视力模糊，与看到飞蚊症有关。
检查时，右眼视力20/80，左眼视力20/100。眼底视网膜检查显示坏死区域，上面有出血，累及视神经和黄斑区。
该患者被诊断为暴发性巨细胞病毒视网膜炎。决定开始双侧玻璃体内更昔洛韦单药治疗。按照严格的治疗方案，他接受了3周诱导期的治疗，每周两次玻璃体内注射和每周注射的维持期。
注射前照片(图1)显示视网膜坏死表现为黄白色病变，沿右眼下拱廊及左眼上、下拱廊出血。黄斑明显累及渗出和水肿。视神经头因视网膜出血而发炎和模糊。
图1:右眼(左)、左眼(右)眼底照片预注射。
玻璃体内注射后第二周(图2)，患者右眼视力改善至20/60，左眼视力改善至20/30。出血和坏死开始消退。双眼视神经较明显，但仍有明显的神经炎。
图2:第2周右眼(左)、左眼(右)眼底照片。
3周诱导期后，右眼视力改善至20/50，左眼视力改善至20/30。连续眼底照片显示视神经头炎症程度较轻，边界清晰。随着坏死区域的收缩出血继续消退。视网膜前膜和疤痕可见(图3)。
图3:右眼(最上面一层)和左眼(最下面一层)眼底连续照片。
巨细胞病毒是一种具有四链DNA的人类疱疹病毒，可产生溶解性、产生性或潜伏性感染。免疫缺陷个体中CMV感染的重新激活导致广泛感染，导致显著的发病率和死亡率。
在HIV患者中，巨细胞病毒视网膜炎是最常见的致盲原因。它也是30%的艾滋病[8]患者最常见的眼部并发症。感染主要表现在CD4水平<50的患者中，几乎总是在CD4水平低于200细胞/uL时出现。与低t细胞增殖反应相关的遗传因素也可能导致患者易患CMV视网膜炎[9]。根据视网膜坏死的部位，患者通常会出现视力模糊、盲点、飞蚊和光晕。微血管损伤也允许CMV进入视网膜组织，临床表现为棉絮斑[6]。
巨细胞病毒视网膜炎是一种临床诊断。艾滋病毒和CD4计数是支持性检测。视网膜检查显示神经视网膜炎、出血和坏死。该病分为暴发性、粒状和血管周围特异性巨细胞病毒感染。
以下抗病毒药物用于治疗巨细胞病毒视网膜炎-更昔洛韦，膦甲酸，西多福韦和缬更昔洛韦。这些药物通过口服、全身输液、玻璃体内注射或通过眼内持续释放装置给药。治疗的选择是基于对患者免疫状态和相应视网膜病变的适当评估。该协议遵循两阶段策略。诱导期需要两到三周的大剂量药物来抑制病毒复制。随后是维持阶段，用较低的剂量抑制[5]病毒活性，并持续到临床恢复，如视网膜炎不活跃，视力改善，>100 CD4水平至少三个月，CMV病毒载量下降。
巨细胞病毒视网膜炎是全身感染的一部分，因此，患者应该接受全身治疗。该方案需要更昔洛韦5mg/kg的长期静脉治疗，每天两次。这个过程需要插入静脉导管。随后，对患者进行已知的副作用监测，如导管相关的败血症和药物诱导的中性粒细胞减少症、血小板减少症、贫血等。静脉治疗后，每日维持口服缬更昔洛韦(900 mg，每日两次)。在选定的患者中，为了防止输液副作用和降低成本，口服更昔洛韦/阿昔洛韦，剂量为每天3 mg(每天3次，12粒胶囊)。缺点是生物利用度只有6-9%，低于所需的血浆浓度。
在菲律宾，由于获得和资金限制，获得上述治疗方案的机会有限。具体来说，市面上只有阿昔洛韦(片剂和小瓶)、更昔洛韦(小瓶)、瓦伐昔洛韦(片剂)和缬更昔洛韦(片剂)可用于CMV视网膜炎的治疗。静脉注射更昔洛韦的价格大约为每瓶2,593.00菲律宾比索，口服缬更昔洛韦450mg的价格为每片1498菲律宾比索。按照全身药物治疗方案，2周的诱导期和1周的维持期将花费患者大约44,587 PHP，维持期每周额外花费41994 PHP。
Teerawattananon等人的一项研究评估了静脉、口服和玻璃体内更昔洛韦治疗巨细胞病毒视网膜炎的成本-效果。作者推荐玻璃体内更昔洛韦作为一种合法的选择，在没有抗逆转录病毒疗法和资金有限的情况下。
局部眼内注射通常是由于禁忌症或副作用而不能耐受全身治疗的患者的替代选择。对于巨细胞病毒视网膜炎的治疗，玻璃体内注射分两个阶段进行——更昔洛韦(2mg)诱导期注射，每周两次，持续3周，然后每周进行一次维持治疗。这一策略提供了更高浓度的药物输送到视网膜组织，降低全身暴露，从而减少副作用[6]。然而，由于半衰期短，需要频繁注射。并发症如眼内炎、玻璃体出血和血管闭塞在注射相关的治疗中已被注意到。为防止并发症，应严格遵守玻璃体内治疗方案。在菲律宾，玻璃体内注射治疗的总成本约为15,558.00菲律宾比索，在维持阶段每周额外花费2593菲律宾比索，仅为全身治疗通常成本的20%。
一般来说，菲律宾普通民众负担不起全身治疗的费用，而在像我们这样的三级政府医院就诊的病人更是如此。如果不及时治疗，巨细胞病毒视网膜炎将导致永久性视力丧失和生活质量恶化[5]。玻璃体内更昔洛韦注射是一种有效且经济的方法，可用于资源有限的患者控制巨细胞病毒视网膜炎的进展。
我们描述了一例双侧巨细胞病毒视网膜炎患者抗逆转录病毒治疗。玻璃体内更昔洛韦单药治疗注射剂的疗效和安全性显著改善了视网膜炎和视力。
在一家三级政府医院，成本是一个不变的问题，该报告验证了玻璃体内更昔洛韦单药治疗作为患者的有效选择，因为与全身治疗相比，更昔洛韦的负担能力和管理方便。该病例也显示玻璃体内治疗的潜力，以提高双侧视网膜疾病的视力。
本报告不应被视为玻璃体内更昔洛韦单药治疗巨细胞病毒视网膜炎的普遍有效性的证实。然而，在我们的患者身上取得的有希望的结果是越来越多的证据证明玻璃体内方法在合理的情况下作为一种治疗替代方法是成功的。
最后，我们想强调的是HIV患者应该进行常规的后段筛查。如果未确诊，巨细胞病毒视网膜炎会导致永久性失明。应考虑定期眼底检查，以便早期发现、记录和处理。我们建议所有HIV患者都接受眼部筛查。早期治疗显著降低了永久性视力丧失的发生率，提高了患者的生活质量。
作者非常感谢Jan Patrick Chu医生为患者进行玻璃体内注射。
引用:Sarmiento AMA, Fortuna EJ(2021年)在一家三级政府医院使用玻璃体内更昔洛韦单药治疗双侧巨细胞病毒视网膜炎。中华眼科杂志杂志8:090。
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