摘要目的:评估耳鸣烦恼是否随着大流行而增加，并将这种增加与社会经济、心理和卫生保健提供的影响联系起来。
方法:2020年8月至10月期间，在一家三级转诊中心开展了横断面研究，对此前随访的耳鸣门诊患者使用标准问卷，并在封锁后首次就诊时进行评估。
结果:我们的研究组由71例患者组成。大流行造成的影响包括:遵守社交距离(90.1%)、家庭收入减少(33.8%)、体重变化(52.1%)、咖啡因和/或糖摄入量增加(21.1%)以及耳鸣治疗中断(19.7%)。29例(40.9%)患者在大流行发病后耳鸣烦恼加重。对于这29名患者，耳鸣烦恼的视觉模拟评分(VAS)显著从5.6增加到8.3 (P<措施)。焦虑患者耳鸣烦恼增加80.0%，而无焦虑患者耳鸣烦恼增加30.4% (P=措施)。在耳鸣烦恼的增加和其他评估参数之间没有发现相关性。
结论:在我们的研究中，40.9%的患者耳鸣烦恼增加。我们发现，在大流行开始后，焦虑与耳鸣烦恼的增加之间存在显著相关性。
COVID-19;大流行;SARS-CoV-2;社会隔离;耳鸣
2019年12月，在中国武汉一组病因不明的肺炎成人患者中发现了一种新型冠状病毒。这种新病毒被命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，由它引起的疾病被命名为2019冠状病毒病(COVID-19)[1]。世界卫生组织对该病毒的严重性和迅速传播感到担忧，于2020年3月将COVID-19定性为大流行[2]。
COVID-19的传播主要发生在人际之间。为了减少疾病的传播，2020年3月，巴西几个州采取了封锁措施，关闭了非必要服务，如餐馆、电影院、商店、学校、门诊诊所等[3]。这些措施具有社会经济、心理和卫生保健提供影响[4-7]。
耳鸣可以被定义为在缺乏相应的外部听觉刺激的情况下对声音的有意识意识。全球耳鸣患病率估计为11.9%至30.3%[9]。Oiticica和Bittar发现，在圣保罗市，这种病的患病率为22%，大多数人(64%)报告称，因为耳鸣[10]而感到烦恼。先前的研究表明，耳鸣症状与焦虑、抑郁和失眠密切相关，对受影响个体的生活质量有显著干扰[11,12]。
我们假设，大流行造成的影响可能会导致耳鸣烦恼的增加。因此，这项研究旨在评估耳鸣烦恼是否随着大流行而增加，并将这种增加与社会经济、心理和卫生保健提供的影响联系起来。
患者选择和研究设计
这是一项经我们机构伦理委员会批准的横断面研究(方案41820820.7.0000.5505)，包括先前在三级转诊中心耳鸣门诊随访的患者。2020年3月至7月，由于封锁，门诊服务暂停。当再次允许门诊就诊时，患者被邀请在同年8月至10月期间第一次就诊时回答一份标准问卷，参与研究。入选标准如下:既往诊断为耳鸣的患者，不论其病因，并同意签署知情同意书(ICF)参与研究。排除标准为18岁以下患者。
标准问卷应用
通过问卷收集到以下信息:性别、年龄、生活状况、耳鸣持续时间、先前的耳鸣治疗以及该治疗是否因大流行而中断、先前听力损失的诊断、耳鸣特征、由耳鸣引起的烦恼的视觉模拟评分(VAS)、共病[焦虑、抑郁、失眠、颞下颌关节功能障碍(TMD)]、COVID-19的诊断以及是否需要住院和/或使用潜在耳毒性药物，遵守社交距离、家庭收入减少、体重变化以及咖啡因和/或糖的摄入量增加。
问卷包括一个关于患者将耳鸣恶化归因于哪些因素的开放式问题。然后，这些答案被分为4组:情感因素(如恐惧、焦虑、抑郁、失眠、亲人去世)、社会经济因素(包括社交距离、失业、家庭收入减少)、COVID-19诊断和其他健康相关因素(包括饮食习惯和体重的变化)。患者可能将病情恶化归因于不止一个因素。
根据大流行之前进行的纯音测听对听力损失进行了诊断，这是耳鸣病因调查的一部分。按500、1000和2000 hz空气传导阈值计算纯音平均值(PTA)，根据Lloyd和Kaplan的分类[13]，PTAs≥26dB HL视为听力损失。
关于耳鸣的特征，患者被要求定义他们的耳鸣是连续的还是间歇性的，并将其与已知的声音进行比较。在此基础上，按照Suzuki等人[14]提出的耳鸣心理声学分类方法，根据纯音或噪声中的音高、有高频感或低频感对耳鸣进行分类。因此，所有具有“哨/蝉/虫”特征的耳鸣报告均被归类为高频纯音;“船号”为低频纯音;“蜜蜂/喘息声/高压锅/雨”作为高频噪音;而“汽车发动机/海浪/飞机/瀑布”为低频噪声[14]。搏动性耳鸣被认为是一个独特的类别，不被归类为纯粹的音调或噪音。当患者报告有2种或2种以上类型的耳鸣时，被认为是多音调耳鸣。
耳鸣的评估
一条10厘米长的水平线被用作VAS(图1)。患者被指示在直线上画一个十字，该十字与大流行开始前因耳鸣引起的烦恼程度最精确对应，另一个十字代表大流行开始后的烦恼程度。十字架的位置被分配了0到10分之间的分数。越接近10，烦恼越大[15-17]。因此，耳鸣烦恼用VAS评分量化，烦恼的增加定义为大流行前的VAS评分与大流行≥1后的VAS评分之间的差异。
例外情况下，如果患者在大流行前后都为烦恼分配了最大分数(n = 10)，考虑到不可能对两个相似的最大分数进行定量比较，则进行分类评估，即询问这些患者是否认为他们的烦恼增加了。
图1:使用视觉模拟比例尺(VAS)。
统计分析
由于Kolmogorov-Smirnov检验后所有数据排除正态性假设，我们采用非参数检验:分类数据采用卡方检验，定量数据比较采用Mann-Whitney检验和Wilcoxon检验。使用SPSS for Mac version 26.0 (IBM)进行统计分析。的置信水平确定统计学显著性P< . 05。
患者临床资料及耳鸣特点
研究组由71名患者组成，他们在2020年8月至10月期间回答了标准问卷。患者的临床情况及其耳鸣特征见表1。
表1:耳鸣患者的临床资料及特征。
大流行造成的影响和耳鸣评估
在我们的研究中，68例患者(95.8%)没有感染COVID-19。3例(4.2%)感染COVID-19的患者不需要住院，也没有使用氯喹或羟氯喹这一可能具有耳毒性的药物[18]。所有确诊为COVID-19的患者都报告称耳鸣烦恼加重。关于大流行病造成的影响的其余数据见表2。
参数 |
病人,没有。（％） |
耳鸣的治疗 中断治疗 维持治疗 没有以前的治疗 |
14 (19.7) 35 (49.3) 22日(31.0) |
家庭收入减少 |
24 (33.8) |
遵守社交距离 |
64 (90.1) |
重量 增加 减少 维护 |
27日(38.0) 10 (14.1) 34 (47.9) |
咖啡因和/或糖的摄入量增加 |
15 (21.1) |
表2:大流行造成的影响。
38例(53.5%)患者在大流行发病后耳鸣烦恼保持稳定，29例(40.9%)患者加重，4例(5.6%)患者减轻。在耳鸣烦恼加重的患者中，26名患者的VAS评分≥1，而3名患者在大流行开始前后的VAS评分为10，但报告他们的烦恼加重了。
对于71名患者，大流行开始后分配给VAS的平均得分为7.4，显著高于大流行前的得分(6.5;P= .002)。同样，对于29名耳鸣烦恼症状增加的患者，大流行后的VAS平均分为8.3，显著高于大流行前的VAS平均分(5.6;P<措施)。
在29例患者中，9例(31.0%)患者认为是情绪因素导致了耳鸣烦恼的增加;4(13.8%)社会经济因素;5(17.2%)其他健康相关因素;3例(10.3%)归因于COVID-19诊断;13名(44.8%)回答不出原因。5例(17.2%)患者将耳鸣烦恼的增加归因于一个以上的因素。
焦虑患者中80.0%的耳鸣烦恼增加，而无焦虑患者中只有30.4%的患者报告烦恼增加(P=措施;耳鸣烦恼的增加与以下参数之间没有发现显著相关性:性别、年龄、耳鸣持续时间、治疗中断、抑郁、失眠、TMD、社交距离、咖啡因和/或糖摄入量的增加、体重的增加、减少或维持、家庭收入的减少和独居。
图2:焦虑与耳鸣烦恼增加之间的关系。
由于某些类别的发生率较低，无法对耳鸣烦恼增加与耳鸣特征(连续、间断或两耳间不同)之间的相关性进行统计分析，也无法对耳鸣心理声学分类进行分析。
这项研究旨在评估耳鸣烦恼是否随着大流行而增加，并将这种增加与大流行造成的社会经济、心理和卫生保健提供影响联系起来。在文献中，由于COVID-19大流行的时效性，很少有研究涉及这一主题。
40.9%的患者在大流行发病后耳鸣烦恼加重，53.5%的患者维持不变，5.6%的患者减轻。VAS平均分由6.5显著提高至7.4 (P= .002)，从5.6到8.3(P29例< .001)。在Beukes等人的一项多中心研究中，32%的患者认为他们的耳鸣在大流行后变得更加麻烦，67%的患者认为耳鸣稳定，1%的患者报告说耳鸣有所改善。意大利的一项研究报告称，在意大利封锁期间评估的16名患者中，75%的耳鸣障碍量表(THI)增加了一级[20]。同样，Schlee等人观察到，在德国封锁期间，THI得分平均增加了4.37分[21]。
考虑到耳鸣的个体性质，已经开发了一些主观问卷来评估其严重性。VAS和THI常用于识别耳鸣障碍的严重程度[22,23]。Figueiredo等和Nascimento等发现THI与VAS之间存在显著相关性[24,25]。因此，虽然THI是一个更全面的评估，但我们更倾向于使用VAS，因为它更简单，容易被患者吸收，同样可靠。
焦虑患者耳鸣烦恼的增加频率(80.0%)明显高于无焦虑患者(30.4%;P=措施)。一些研究报告了情绪状态和耳鸣感知[26]之间的联系。精神障碍，特别是焦虑和抑郁的患病率在耳鸣患者中很高，这些障碍的存在与耳鸣烦恼和严重程度[27]相关。有人提出了一些理论来解释这些发现。γ -氨基丁酸(GABA)是大脑中主要的抑制性神经递质，参与中枢听觉通路的活动，以及与焦虑相关的通路[28,29]。此外，神经成像研究表明，抑郁和/或焦虑的症状与感知到的耳鸣强度和大脑[30]容量变化相关。
夏等人报告了与COVID-19大流行相关的焦虑显著增加，无论是在发病率增加还是在强度方面。31与我们的结果一致的是，上述研究发现，在大流行后，焦虑患者中耳鸣烦恼增加。焦虑患者THI评分明显高于无[31]的患者。我们假设，耳鸣烦恼和抑郁之间缺乏统计学上显著的相关性是因为我们的样本中抑郁患者数量较少。
COVID-19大流行导致了一些心理、社会经济和卫生保健服务的变化:遵守社交距离(90.1%)，家庭收入减少(33.8%)，体重变化(52.1%)，咖啡因和/或糖的摄入量增加(21.1%)，耳鸣治疗中断(19.7%)。在Beukes等人的研究中，44%的参与者保持社交距离，24%的人报告饮食不太健康，49%的人有财务方面的担忧[19]。体重的变化和糖摄入量的增加会导致耳鸣的增加。Na+- k+- atp酶泵是一种在内耳毛细胞中发现的跨膜蛋白，可产生向内导向的Na+梯度和一个向外的K+梯度。这种泵的活动可能会受到葡萄糖和胰岛素波动的影响，导致内淋巴内钠含量增加。内淋巴修饰可引起耳鸣、眩晕、头晕、耳鸣充盈和波动性听力丧失[32]。关于咖啡因，我们评估了它的摄入量，因为尽管没有明确的关系，但一些研究认为它是耳鸣的加重因素[19,33,34]。
在我们的研究中，在排除焦虑因素的情况下，我们没有发现耳鸣烦恼的增加与评估的不同参数之间存在显著相关性。同样，此前的一项文献研究表明，在大流行期间感到沮丧、悲伤、压力和紧张的患者报告称，与耳鸣相关的痛苦增加;然而，更具体关注大流行引起的关切的项目，如财务或健康相关的问题，或客观情况(如社会孤立、对专业活动的影响)与耳鸣变化没有显著相关性[21]。
我们从理论上认为，这种发现的显著相关性的缺乏可能是由于某些变量中包含的患者数量较少、大流行对每个患者的不同影响以及对大流行造成的变化的主观解释。例如，患者可能已经失去了工作，但他们的关注点可能集中在找到一份新工作或如何增加收入上，可能会减少对耳鸣的关注。
任何声音的响度都取决于该声音与背景声音之间的对比。因此，环境声音的减少会导致耳鸣的感知响度增加。在寂静中，耳鸣是唯一存在的声音，听觉系统会检测到它。因此，与我们的研究结果不同的是，我们可以假设社交距离会导致环境声音的减少，从而增加由耳鸣引起的烦恼。然而，社交距离对每个人可能有不同的含义;对于那些大部分时间都独自一人的人来说，它可能减少了接触声音的机会，而对于那些家庭成员开始在家工作的患者来说，它可能增加了接触声音的机会。同样，独居的人如果在大流行期间接触了大量的虚拟会议，例如，他们在家里可能会增加接触声音的机会。
据患者报告，情绪、社会经济和其他健康相关因素，以及COVID-19的诊断，可能是他们耳鸣烦恼增加的原因。一项系统综述发现，COVID-19大流行对普通公众、卫生保健专业人员和已有共病或COVID-19[36]患者的心理影响很大。然而，尽管我们排除了耳毒性药物或住院导致耳鸣增加的可能性，但在新型冠状病毒直接导致的感音神经功能障碍导致耳鸣增加的分析中，诊断为COVID-19的患者存在潜在冲突。在这些情况下，不可能对大流行造成的心理、社会经济和保健服务提供影响进行孤立分析，[37]。
考虑到COVID-19大流行的重要性，确定耳鸣烦恼的增加并评估与此增加相关的可能因素至关重要，以便正确监测和治疗患者，包括防止耳鸣恶化的可能性。焦虑患者应仔细随访，因为焦虑和耳鸣增加之间的显著联系已被证实。由于保持社交距离对减少病毒传播至关重要，应考虑远程治疗方式。研究表明，通过互联网提供的认知行为治疗可以帮助患者减少与耳鸣相关的烦恼，与面对面治疗相比效果相同[38,39]。
这项研究的主要局限性是其横断面设计，这限制了对偶然关系的更好分析。然而，通过询问患者在大流行前的耳鸣烦恼，这种限制可能会有所减少。此外，我们没有评估大流行期间耳鸣的发病情况，因为该研究只包括患有慢性耳鸣的患者。此外，针对焦虑和抑郁的有效自我报告问卷没有被使用。最后，本研究的患者数量较少，因为它是在短时间内进行的，因为门诊访问再次由于大流行的恶化而暂停。
这项研究首次评估了巴西COVID-19大流行引起的耳鸣烦恼感知的变化。我们的研究结果具有直接的临床意义，因为将焦虑确定为与耳鸣增加相关的一个因素可能使对患者的治疗更有针对性。
在接受评估的患者中，40.9%的患者在大流行发病后耳鸣烦恼加重。COVID-19大流行导致了心理、社会经济和卫生保健服务的提供影响，如遵守社交距离、家庭收入减少、体重变化、咖啡因和/或糖的摄入量增加，以及耳鸣治疗中断。我们发现焦虑和耳鸣烦恼的增加之间有显著的相关性。
作者没有披露任何利益冲突，这项研究也没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体的资助。
引用:Neto APF, Costa MB, de Barros Suzuki FA, Onishi ET(2021年)巴西COVID-19大流行期间耳鸣增加。耳鼻喉头颈外科7:63
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