药物终止妊娠后两周的超声检查-有什么好处?

药物流产后超声随访，应推迟到月经后，除非需要早期干预。

早期妊娠流产的医疗管理是全世界提供流产护理的标准方法[1]。药物流产是希望终止妊娠前三个月的妇女的一种选择，它涉及使用药物而不是外科手术来诱导流产。用于诱导流产的药物和方案不同，主要包括前列腺素(前列腺素E1类似物)、米非司酮(孕酮受体拮抗剂)、甲氨蝶呤、米非司酮联合前列腺素和甲氨蝶呤联合前列腺素[4]。在Cochrane发表的一项荟萃分析中，联合治疗被证明比使用单一药物[4]更有效。FDA批准在米索前列醇的方案中使用米非司酮来结束妊娠70天。这种终止妊娠的非手术治疗被认为是方便、有效和安全的，在妊娠42天以内的成功率约为96-98%，在妊娠49天以内的成功率约为91-95%[3,5]。药物流产后的手术后送需要根据孕龄和所使用的方案而有所不同，估计小于5%[6]。

药物流产后需要进行随访评估，以诊断和治疗并发症，包括妊娠[7]。fda批准的方案包括服用米非司酮14天后的评估，以评估出血和盆腔检查中子宫复旧的证据。可接受的随访方法包括:治疗后1 ~ 2周进行临床经阴道超声检查;2.治疗前及治疗后1周血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平测定;和3。1周电话随访，治疗后2周或4周尿液妊娠检测[8,9]。

在我们的医疗中心，米非司酮使用两周后经阴道超声检查是选择的方法，主要是因为它提供了一个确定的评估是否已排出的受孕产物。这种方法对从业者来说是一个挑战，因为在手术或自发排出后，在超声评估中被视为高回声信号的子宫内含有血液、血凝块和蜕膜被认为是正常的[11]。在接受药物流产的妇女中，这一发现很少表明需要干预。先前的研究发现，治疗后一周测量子宫内膜厚度或其他发现并不能预测未来是否需要手术干预[10,12]。尽管如此，在实践中，当后续超声扫描不确定或显示子宫内有大量异质物质时，即使症状很轻，护理人员也倾向于建议额外的干预。对超声检查结果的错误解读，可能导致不必要的干预，给患者带来很大的情绪压力。由于上述原因，我们旨在评估药物终止妊娠(TOP)两周后经阴道超声检查的产量和进一步随访的需要。

这是一项回顾性队列研究，包括2011年1月至2017年12月期间在某一高等院校附属医学中心接受药物终止妊娠的闭经时间不超过49天的所有女性。在治疗开始前必须进行经阴道超声检查，以确认存活的宫内妊娠。所有患者都得到了医院“终止妊娠批准委员会”的批准，并提供了医学终止妊娠的书面知情同意。治疗方案包括米非司酮(600 mg口服)和米索前列醇(400 μg口服)48小时后，并与FDA批准的方案一致。没有完成我们医疗中心接受的药物流产治疗方案的妇女被排除在研究之外。

管理是流动的。妇女被要求在米非司酮给药后14天在我科超声部完成阴道超声检查。检查记录在患者的医疗档案中，并由主治医生进行评估，以确定进一步的治疗，包括:1-不需要进一步随访——当超声检查显示子宫内膜线清晰，最大厚度<15毫米，且无阴道出血时。在这些病例中，完全流产是根据英国皇家妇产科学院的指南进行诊断的自然流产[13];2-月经后第二次超声检查(或第一次检查后2-4周)-当子宫内膜厚度≥15mm和/或不规则子宫内膜局灶性宫内高回声阴影怀疑为妊娠产物残留;3-额外干预(米索前列醇400微克(PO/PR)，宫腔镜或扩张刮宫)-通常在仍观察到妊娠囊或严重出血或疑似感染迹象的情况下。

从患者的医疗档案中收集人口学、超声检查结果推荐和进一步干预。该研究方案于2020年4月27日由“示巴医疗中心”伦理委员会审查委员会(ID 7122-20 -SMC)批准。由于研究的回顾性设计，伦理委员会没有要求知情同意声明。

统计分析

采用Shapiro-Wilk或Kolmogorov-Smirnov检验检验数据的正态性。数据以中位数和四分位差(IQR)表示。不相关变量之间的比较采用Student 's t检验或Mann-Whitney U检验。卡方检验和Fisher精确检验用于分类变量之间的比较。显著性为p < 0.05。使用IBM社会科学统计包(IBM SPSS .19;IBM公司，Armonk, NY, USA)。

患者和公众的参与

如何根据患者的优先事项、经验和偏好制定研究问题和结果测量?基于女性的经验和对治疗过程中成功率信息的渴望，我们在本研究中旨在总结我们的结果，以便更好地咨询正在接受治疗的女性，并达到预期。

你是如何让患者参与到这项研究的设计中来的?这是一项回顾性研究。患者是否参与了研究的招募和实施?由于研究设计的原因，患者未参与招募和研究的进行。研究结果将如何传播给研究参与者?结果将被公布，并提供给任何寻求这方面信息的人。

在研究期间，807名妇女接受了药物流产，其中82% (n=662)进行了随访记录，包括超声检查结果(图1)。妇女的人口统计学和临床特征见表1。女性平均年龄27.4(±7.7 SD)岁，平均胎龄40.0(±2.15 SD)天。米非司酮给药后首次超声检查的平均时间为17.3(±5.97 SD)天。表2总结了超声检查结果。五分之一的女性(n=134/662)超声检查正常。胎囊占5.9%。48.0% (n=318)怀疑有妊娠休息(残馀)，16.0% (n=106)测得子宫内膜≥15 mm。根据以下调查结果，分别有9.1% (n=60)、3.6% (n=29)和0.7% (n=5)的妇女建议进一步使用米索前列醇、刮宫和宫腔镜治疗(表3)。

图1:研究人口。

表1:妇女的人口统计学和临床特征。

TOP-终止妊娠，美国-超声

表2:超声表现。

表3:超声检查后的建议。

US -超声，D和C -扩张和刮宫

64.9% (n=430)的妇女建议在月经后或第一次超声随访检查后2-4周内进行第二次超声检查，其中372(86.5%)的妇女完成了检查(图1)。正常评价几乎是第一次检查(56.5%，n=210)的3倍(表2)。根据第一次或第二次检查的正常超声结果，52.41% (n=347)的妇女药物流产成功。

112/662例(16.9%)女性建议行宫腔镜检查，其中94.6%在第二次超声检查后复查。对于29名没有宫腔镜检查或病理记录的女性，74.11% (n=83)实现了完全随访。组织病理报告证实妊娠在95.18% (n=83)的病例。

原理的发现

我们的研究揭示了以下发现:五分之一的妇女在药物终止妊娠两周后进行早期超声检查，结果显示完全流产，无需进一步治疗或随访;2.早期超声检查不能预测治疗失败，因为月经后观察到正常超声检查的可能性很大;3.超声诊断药物流产失败后完成宫腔镜检查，具有较高的阳性预测价值;4.跟随我们的研究，总损失达到25%。

临床意义

阴道超声是我们医疗中心药物终止妊娠后的首选随访方法。确定最佳的检查时间应该在确保妇女尽早怀孕的意愿和避免不必要的检查和干预之间取得平衡。我们的研究结果显示，米非司酮治疗两周后，21%的超声检查正常。对于五分之一的接受药物流产的妇女来说，这一发现在通常非常不方便的压力源性情况下是令人欣慰的，因为她们在接受治疗后很短的一段时间内，而且在前一次月经之前很长一段时间[14,15]。这可能是因为堕胎过程持续时间越短，堕胎对心理的负面影响就越小。

另一方面，任何早期超声检查的发现(极有可能在月经后消失)也可能会造成情绪上的困扰，进而导致不必要的医疗干预[14,16]。关于药物流产后可接受的随访方法和时间的研究已经出现，旨在简化妇女的过程[11,17-19]。在药物流产14天后或月经后使用超声进行随访，受到质疑的主要原因是需要额外的门诊检查。根据FDA批准的方案，评估应在米非司酮给药后14天完成。只有在临床病史和体格检查未证实排尿时，才建议进行超声检查。在Baiju等人进行的一项荟萃分析中，[20]包括四个随机对照试验(RCT s;n = 5493)，自我评估与常规临床随访完全流产率无显著差异(RR = 1.00, 95% CI 0.99-1.01)。持续妊娠率相似，安全结局的汇总结果显示两组间无显著差异。Schmidt-Hansen等在一项meta分析中报告了类似的发现，包括4个随机对照试验(n = 5761)，比较了临床和远程自我评估。他们得出的结论是，公布的数据支持为怀孕10+0周及以下的药物流产妇女提供自我评估、远程评估或临床随访的选择。

与上述相反，Machtinger等人在191名接受药物流产并完成经阴道超声检查的妇女队列中证明了月经后进行超声检查的好处。3.7%的无症状妇女经阴道超声检查发现疑似妊娠产物，85.7%的无症状妇女经宫腔镜诊断为妊娠残留产物，对未来的妇科和生育结局具有很高的潜力[22,23]。Amer-Alshiek等人在药物流产最初治疗2周后进行了一项超声评估研究，[17]。该研究包括301名女性，其中236名(78.40%)超声检查结果为阴性，66名可疑。随着超声评估和首次治疗之间的间隔增加(达10周)，这一比率下降。他们的结论是，在药物流产后2周，超声检查发现可疑的妊娠残留产物，并不能最终表明手术失败。在诊断手术失败前，怀疑残留的妇女应在4-6周后(药物流产后6-8周)重复超声评估。

我们的结果与之前的研究一致，因为米非司酮治疗2周后的超声检查成功率大幅提高，因此质疑是否需要进行超声评估。有异常表现(子宫大、大出血或疑似感染)的妇女应保留早期评估。然而，从心理学的角度来看，向妇女提供有关早期超声评估可能发现的信息，并允许她们参与决策可能是有益的。

本研究显示超声诊断的药物流产失败后进行宫腔镜检查具有较高的阳性预测价值。94.6%(106/112)的宫腔镜检查建议在第二次超声评估后进行，主要是在月经后，使妊娠残留产物的诊断更加准确。在适当的时机进行这种干预可以使其效率最大化。Amer-Alshiek等，[17]和Machtinger等，[11]报告了类似的结果:在15/18(83.3%)和85.7%的妇女中，由于药物流产后超声扫描异常，在进行宫腔镜/刮宫时发现残留。

不幸的是，尽管我们建议在进一步治疗前等待经后超声检查，但根据早期扫描结果，13.4%的患者接受了进一步治疗。必须承认，过早治疗是早期扫描的一个危险。药物流产后的另一个挑战是病人对随访的坚持。鉴于药物流产与手术流产相比失败率显著，应大力鼓励随访[24]。然而，人工流产后的随访是昂贵的，不方便的患者，并不是强制性的检查并发症[24]。初步报告显示，当患者被要求前往医疗机构进行药物流产结果评估时，预计约有25%的随访损失[8,25]。在临床环境中进一步的报告达到损失-随访率高达45%[24]。

我们的研究与之前的发现一致，报告丢失随访率为25%(203/807名女性)(图1)。从医疗档案完成的首次随访仅为64.7%(522/807)。为了最大限度地提高我们数据的准确性，我们还拨打了额外的电话，为82名没有临床文件的妇女提供了额外的信息(604/807=75%)。为了提高随访依从性，有人提出了药物流产后随访检查的替代选择，旨在减少住院次数，其中包括血清hCG检测。在米非司酮和米索前列醇开始治疗后的6-7天内，血清hCG水平至少下降80%表明流产成功[18]。一项比较了选择超声检查或hCG检查的女性随访率的研究显示，选择hCG检查的女性失去随访率更高(33.7%对22.9%;p = 0.02)[26]。Rørbye等人，[26]比较了超声检查和βhCG测量在临床环境下(治疗后15天)监测药物流产的结果，并拒绝将它们作为术后评估的单一方法。我们的研究结果表明，需要另一种跟踪机制，以实现安全管理，但将更容易坚持。在药物终止妊娠后4-5周或月经后进行一次超声检查，除了出现异常出血或感染迹象的病例外，可能会提高患者的依从性，并为是否需要进一步干预提供更好的决策时机。

这项研究有一些需要承认的局限性。这是一项回顾性研究。观察设计限制了我们推断从开始治疗到成功TOP两周内超声结果之间因果关系的能力。13%的患者在第一次扫描后接受治疗的事实也掩盖了结果。此外，部分女性随访记录的缺乏也可能导致回忆偏差。我们的研究有值得注意的地方。本研究包括大队列研究。所有妇女都在同一个医疗中心接受同样的治疗，并由同一个小组进行评估。此外，由于在数据缺失的情况下进行电话调查，随访率相对较高，加强了我们调查结果的外部有效性。我们假设在我们的研究中报道的成功率可能是低估的，假设失去随访的女性(145名和58名女性，分别在第一次和第二次超声检查前)由于良好的结果而放弃了额外的住院访问。

有可疑结果的妇女药物流产后两周的超声评估不能预测治疗失败，并可能导致不必要的干预。药物流产后超声随访应推迟到月经后，除非由于血液动力学不稳定或治疗后无出血需要早期干预。在高心理压力的情况下，评估治疗两周是合理的，因为有五分之一的妇女完成堕胎过程的潜力，并通过减少焦虑。这些信息对医生和病人都有价值。进一步的随机前瞻性研究需要将单次晚期超声检查的结果与目前的常见做法进行比较，以加强我们的发现。

作者没有报告利益冲突。

该研究方案于2020年4月27日由“示巴医疗中心”伦理委员会审查委员会(ID 7122-20 -SMC)批准。

作者在这项工作中没有得到具体的资助。

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