背景:子宫输卵管造影(HSG)，阴道超声(TVS)，超声宫腔镜(SHG)和宫腔镜都可以对宫腔进行评估。宫腔异常，如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内粘连、子宫内膜炎和子宫间隔，可导致月经过多或出血或不能怀孕的异常子宫出血(AUB)。因此，排除宫内病变对异常子宫出血和不孕症的治疗非常重要。
摘要目的:比较经阴道三维超声(3D-TVS)和宫腔镜对异常子宫出血和不孕患者宫腔异常的诊断准确性和疗效。
设计与设置:2018年1月至2019年2月，在印度艾哈迈达巴德民用医院肾病研究所和研究中心的妇产科进行了一项观察性前瞻性研究。
材料与方法:我们前瞻性地研究了200例异常子宫出血和不孕的患者。以子宫异常出血为主诉100例，以不孕不育为主诉100例。在月经周期的卵泡期中晚期进行二维(2D)经阴道超声检查、三维(3D)超声检查和宫腔镜检查。观察宫腔特征及异常情况。
结果:定性数据以数量和百分比表示。组间比较采用卡方检验。32.5%的患者宫腔镜检查发现异常，20%的患者3D超声检查发现异常。概率值(p值)< 0.01被认为是显著的。子宫内膜息肉在宫腔镜检查中占14%，而在3D超声检查中占7.5%，p值<0.04。
结论:宫腔镜检查是一种安全可靠的检查子宫内膜良性病变的方法，可直接显示宫腔，诊断准确性高。3D USG具有同时治疗或活检的优点，在极少数情况下，3D USG是非侵入性的，是对子宫和附件进行基础评估的好工具。
异常子宫出血;子宫镜检查;不孕症;阴道超声检查(TVS);子宫腔
宫腔评估可以使用宫腔镜(HSG)，阴道超声(TVS)，超声宫腔镜(SHG)和[1]宫腔镜。宫腔镜是评价宫腔的金标准，因为它可以直接看到宫腔，显示病变的特征，包括性质、大小、形状、位置和血管模式。未被怀疑的宫腔异常，如子宫间隔、子宫内膜粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎和小的粘膜下肌瘤等，可能通过干扰着床或引起自然流产而引起异常子宫出血或降低ART成功的机会[2]。11-40%的不孕症患者[3]发生宫内病变。因此，排除宫内病理是开始ART之前的一个重要步骤，治疗任何发现的病变都可能改善ART结果[2]。3D经阴道超声同时检查三个平面，生成冠状面的3D渲染和重建，这在2D-US[3]中是看不到的。三维图像是由超声波光束通过子宫的单次扫描获得的数据发展而来的;一个可能减少观察者间可变性的因素。因此3D-TVS可以充分克服二维超声的局限性，提高对宫腔异常[4]的诊断准确性。3d - tvs的缺陷可能在发现多发性肌瘤时粘膜下肌瘤、宫内粘连、区分增生性子宫内膜与息肉、区分弓形子宫与分隔子宫[5]方面存在局限性。 Although hysteroscopy has very few associated complications, perforation, cervical laceration, bleeding and vasovagal reaction may occur. Hysteroscopy may also achieve only limited access in cases of cervical stenosis.
本研究的目的是确定3D-Trans -阴道超声与宫腔镜在检测不同子宫病理的女性宫腔异常时的诊断准确性。
这项前瞻性观察性横断面研究在获得机构审查委员会批准后，在印度艾哈迈达巴德民用医院肾病研究中心的妇产科进行。2018年1月至2019年2月。共计200例不同妇科疾患患者;以子宫异常出血为主诉的患者100例，以不孕为主诉的患者100例。
入选标准
不育的可能原因和描述异常子宫出血(AUB)也被注意到。采用书面知情同意。超声和宫腔镜在月经周期的中晚期增生期进行，以防止早孕流产和减少下半周期增厚的分泌性子宫内膜混淆。
2D经阴道超声(TVS)和3D经阴道超声(TVS)由一名操作人员以标准方式完成，使用Voluson E10 Expert 3D- us系统(GE Healthcare)和RIC5- 9H微凸腔内超声传感器，最大扫描角度为180度°．研究者保持传感器稳定，病人被指示屏住呼吸，不要移动。在9 MHz探头频率设置下，子宫的中矢状视图占屏幕的75%，三维盒子大小包括子宫底到子宫颈，通过自动化系统获得通过子宫的三维体积。然后，图像在一个多平面显示器中显示，通过体块显示三个垂直平面:矢状面、横切面和重建的冠状面。通过滚动重建的冠状视图，超声仪获得多幅图像。所有病例都是由同一名操作员在同一台机器上进行的。保存了图像。
经阴道三维超声检查结果记录如下:
将患者置于背部取石位后，在没有麻醉的情况下进行宫腔镜检查。预先注射阿托品以预防血管迷走神经性发作，并注射布斯科潘。清晨阴道内保留米索前列素400微克，以便于宫腔镜插入。阴道用聚维酮碘清洗。宫腔镜使用2.9 mm, 30度刚性Bittochi宫腔镜使用阴道镜入路推进宫颈管和宫腔在目视下完成。用生理盐水持续冲洗宫腔，保持宫内压100mm Hg。依次检查阴道、宫颈外、宫颈内管、宫腔、子宫内膜和输卵管口。两个口之间的眼底可见，通过360度旋转光缆，将镜缓慢收回，以看到子宫的所有四壁。
宫腔镜检查结果分为“宫腔病变”或“子宫内膜特征”。发现的宫腔病变[6]包括:子宫内膜息肉、宫颈息肉、肌瘤、子宫内膜粘连、先天性畸形、宫内节育器丢失。在子宫内膜方面，对功能、萎缩或薄型子宫内膜、功能失调性、子宫内膜炎、囊性萎缩、增生、息肉样和癌进行了鉴别。手术的平均时间约为10分钟。子宫镜检查录像。
统计方法-数据采集包括3D电视和宫腔镜
使用社会科学统计软件包(SPSS) 20版本对数据进行记录和统计分析。定性数据以数量和百分比表示。组间比较采用卡方检验。小于0.01和0.04的概率值(p值)被认为是显著的。
这项研究招募了200名女性。所有女性均成功进行了3D经阴道超声检查和宫腔镜检查。在研究人群中,100名(50%)妇女抱怨不孕(A组)而异常子宫出血(B组)的主要抱怨其他100名(50%)妇女(表1),不孕妇女35(70%)主要不孕而15(30%)继发性不孕症(表1),受试者的平均年龄是33±3.6年A组和37±4.3组Bas表2所示子宫镜检查67.5%正常子宫腔相比,被诊断为80% 3 d USG(表3),这也具有统计学意义(p-value <0.01)。超声和宫腔镜检查结果见表4。宫腔镜显示阳性65例，其中子宫内膜息肉28例，粘膜下肌瘤7例，宫内粘连5例，缪勒氏异常10例，3D-TVS显示病理发现40例，其中15例为子宫内膜息肉，漏诊13例，p值<0.04，差异也有统计学意义。在USG上，子宫内膜息肉的外观类似于增生性子宫内膜，如图9所示。因此被误解为子宫内膜增生。最常见的病变是子宫内膜息肉(14.0%)，占宫腔镜检查异常的32.5%，占USG检查异常的20%，占7.5%(表5)。
观察与结果
不孕不育 (A组) |
月经过多 (B组) |
病例总数 |
||
原发性不孕 |
二次 不孕不育 |
|||
病例数 |
70 |
30. |
One hundred. |
200 |
百分比(%) |
35% |
15％ |
50％ |
100％ |
表1:按主诉分配病人。
不孕不育 (A组) 平均数±标准差 |
范围 |
月经过多(B组)平均数±标准差 |
范围 |
|
奇偶校验 |
2.67±0.90 |
0 - 5 |
2.60±0.88 |
01-Jun |
平均投诉持续时间(年) |
4.9±3.9 |
最近(年) |
4.8±2.6 |
1 - 4(年) |
平均年龄(年) |
33±3.6 |
22-43(年) |
37±4.3 |
34-45(年) |
表2:人口统计学。
办公室子宫镜检查 |
3 d电视 |
卡方值 |
P值 |
|
正常的 |
135例(67.5%) |
160例(80%) |
8.07 |
< 0.01 * |
不正常的 |
65例(32.5%) |
40 (20%) |
||
总计 |
200 |
200 |
表3:发现。
*表示两组间差异显著。
发现 |
子宫镜检查 |
3d USG |
假定值 |
子宫内膜息肉 |
28 (14%) |
15 (7.5%) |
0.04 * |
宫颈息肉 |
5 (2.5%) |
2 (1%) |
0.45 (NS) |
Submucus肌瘤 |
7 (3.5%) |
6 (3%) |
0.78 (NS) |
Unicornuate子宫 |
5 (2.5%) |
5 (2.5%) |
1.00 (NS) |
子宫中隔 |
5 (2.5%) |
6 (3%) |
0.76 (NS) |
子宫内异物 |
3 (1.5%) |
1 (0.5%) |
0.62 (NS) |
Asherman综合症 |
5 (2.5%) |
2 (1%) |
0.45 (NS) |
子宫内膜增生 |
4 (2%) |
3 (1.5%) |
1.00 (NS) |
子宫内膜炎 |
3 (1.5%) |
0 (0%) |
0.25 (NS) |
正常的 |
135例(67.5%) |
160例(80%) |
< 0.01 * |
表4:子宫的外观由三维电视。
*表示两组间差异显著
并发症 |
子宫镜检查 (N = 200) |
3d USG (N = 200) |
血管迷走神经性反应 |
2 (1%) |
零 |
子宫穿孔 |
2 (1%) |
零 |
宫颈裂伤 |
4 (2%) |
零 |
出血 |
8 (4%) |
零 |
腹部绞痛 |
20 (10%) |
零 |
阴道发现 |
36 (18%) |
零 |
感染 |
2 (1%) |
零 |
表5:手术过程中的并发症。
宫腔镜显示宫腔内有息肉。
图1:2D和3D USG显示宫腔中隔。
宫腔镜显示子宫分隔。
图2:2D和3D USG显示单角子宫。
宫腔镜显示单角子宫。
图3:2D和3D USG显示子宫下隔。
宫腔镜显示子宫腔内有粘液状肌瘤。
图4:2D和3D USG显示宫腔左角粘连(Asherman综合征)。
宫腔镜显示子宫腔侧切口。
图5:2D和3D超声检查显示宫腔息肉。
宫腔镜显示子宫下隔。
图6:2D和3D USG显示子宫腔内粘液下肌瘤。
宫腔镜显示正常宫腔。
图7:2D和3D USG显示一侧宫腔切口。
图8:2D和3D USG显示正常宫腔。
宫腔镜显示宫腔左角粘连(阿什曼综合征)。左鼻窦因粘连而模糊。
图9:三维超声心动图显示子宫内膜增生伴小囊性间隙。
宫腔镜显示宫腔内有多个子宫内膜息肉。
子宫腔是胚胎成功着床的重要因素。良性宫内病变的存在，如子宫内膜息肉、子宫间隔、宫内粘连和粘膜下肌瘤可能导致不孕或减少ART成功或出血的机会。因此，准确可靠的宫腔评估工具是非常重要的。同样，月经过多也容易归因于宫腔异常，如息肉、粘液下肌瘤、增生和IUCD[7]。宫腔病变是导致ART疗效改善或出现异常子宫出血的重要且可纠正的因素。确定准确可靠的宫腔检测和诊断工具是提高ART成功率必不可少的第一步。3D-TVS对不孕妇女宫腔异常的诊断正确率为84.1%。关于3D-Trans阴道超声诊断准确性的报道各不相同。
与宫腔镜相比，三维超声检查(3D USG)的侵入性更小，成本更低，容易被大多数患者接受，不需要太多的培训。在大多数情况下，子宫内膜息肉可以根据影像学特征与粘液下肌瘤区分开来。典型的息肉形状圆形，轮廓光滑，与子宫内膜相比通常具有回声或与子宫内膜等回声。潜在的子宫内膜-肌层界面被保留(图5)。此外，血管蒂的存在具有高达81.3%的阳性预测值。肌瘤更不均匀，回声低，子宫内膜-肌层界面消失。在3D USG上，可以根据引起的变形程度来评估粘液下肌瘤腔内部分的百分比，即粘液下肌瘤的等级(图6)。
Van den Bosch[9]的一项研究评估了3DTVS对异常子宫出血妇女宫腔病变的诊断准确性。他们发现26%的受试者患有子宫内膜息肉，7%的受试者患有粘液下肌瘤，6%的受试者患有子宫内膜增生，1%的受试者患有癌症。他们还报告了93%的诊断准确性，96%的敏感性和91%的特异性。在我们的研究中，3D-TVS发现了所有的粘液下肌瘤，而遗漏了28例子宫内膜息肉中的13例。即使只有少数病例的粘液下肌瘤，3D电视显示100%的诊断准确性。因此，为了准确发现和诊断宫腔病变，建议进行宫腔镜检查。
在Haemila等人的一项类似研究中，[10]在对绝经前出血女性的研究中发现，3D电视检测到14例(20%)肌瘤，8例(11.43%)息肉，1例(1.43%)子宫内膜肿块，而宫腔镜检测到6例(8.57%)肌瘤，11例(15.72%)息肉，1例(1.43%)子宫内膜肿块。与上述研究相反，我们发现3D TVS检出20%的异常，其中15例(7.5%)为子宫内膜息肉，6例(3%)为粘膜下肌瘤，6例(3%)为隔膜，1例(2%)为粘连，5例(2.5%)为单角子宫。宫腔镜检查出32.5%的异常，其中28例(14%)为息肉，7例(3.5%)为粘膜下肌瘤，5例(2.5%)为间隔，5例(2.5%)为粘连，5例(2.5%)为单侧子宫。在我们的研究中，3D-TVS未能发现13例(36.45%)子宫内膜息肉，这些息肉是在宫腔镜检查中发现的。
我们的研究表明，3D TVS具有较高的特异性，但其敏感性有限，特别是对子宫内膜息肉的检测。有明显比例的患者有宫腔病理的证据。因此，宫腔镜仍然是精确检测和诊断宫腔病变的首选程序。
宫腔镜是一种精确和创伤小的评估宫腔的方法，可以直接看到子宫内膜，揭示任何宫腔异常的性质、位置、形状、大小和血管模式。术后并发症如血管迷走神经反应、子宫穿孔、宫颈撕裂伤、出血等均较少见。在插入宫腔镜时，患者可能会感到焦虑、不适和轻微的下腹部痉挛。然而，症状在手术结束后很快消退。这种手术通常耐受性良好。
宫腔镜检查是一种安全可靠的检查子宫内膜良性病变的方法，可直接显示宫腔，诊断准确性高。3D USG具有同时治疗或活检的优点，在极少数情况下，3D USG是非侵入性的，是对子宫和附件进行基础评估的好工具。
引用:Aggarwal R, Mishra V (2022) 3D超声和宫腔镜在检测宫腔病理中的作用。中华妇产科杂志7:097。
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