阻塞性睡眠呼吸暂停患者行耳鼻喉外科手术的并发症风险

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在普通人群中的患病率为9%至38%，在男性中患病率更高。患病率随年龄和身体质量指数(BMI)水平的增加而增加[1,2]。与OSA相关的疾病包括心血管、神经认知和代谢障碍，以及抑郁症和肥胖/减肥问题的患病率较高[1,2]。OSA及其合并症是全麻(GA)手术中发生呼吸和心肺并发症的危险因素[2-11]。特别是重度OSA(呼吸暂停低呼吸指数/AHI≥30)、多发病、高龄、BMI≥35是围术后并发症的高危因素。文献[1-5,9-11]建议术前评估以识别高危患者。

在上气道手术中，由于多种危险因素的联合作用，有报道称OSA会进一步增加围手术期和术后并发症的风险(5,7 -9,11)。然而，关于OSA患者上气道手术术后围手术期发病率和死亡率的具体数据很少[11-14]，现有数据仅涵盖较短的随访时间(从几小时到一周)[8,12-14]。

大多数耳鼻喉(ENT)手术是当天进行的干预，在观察几个小时后即可出院，除非诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停。在这里，耳鼻喉科外科/丹麦耳鼻咽喉头颈外科学会(DSOHH)坚持国际建议的OSA患者手术住院治疗[3-4]。然而，临床观察质疑OSA患者围手术期和术后并发症的风险是否值得住院治疗。经济后果是显而易见的。

本研究旨在比较GA中接受耳鼻喉科手术的OSA患者和非OSA患者围手术期和术后并发症的发生率和类型。此外，还确定了发生并发症所必需的特定危险因素。

该研究是一项回顾性队列研究，对丹麦西日德兰地区医院耳鼻喉科(ENT)于2019年5月1日至10月31日在丹麦接受手术的所有连续成年患者进行研究。数据从电子患者记录(EPR)中检索，并记录了患者人口统计学、OSA筛查、手术类型、住院情况、状态、共病、术后外周饱和度和血压，以及术后12周的并发症。当术前耳鼻喉科记录中没有提及OSA诊断，但在epr登记册中的诊断列表中出现时，在epr登记册中进一步调查诊断的澄清。如果诊断是在初级卫生保健机构建立的，EPR中没有确切的AHI评分，患者仍然被纳入OSA组，但缺乏AHI数据。所有在术后6个月内被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患者都被包括在内，因为他们在手术时可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，因此发生并发症的风险更高。

主要结局包括任何偏离预期的平稳手术过程。所有的偏差都被记录为术后并发症，随后被分为以下四类:呼吸/气道、神经认知、心血管或感染。此外，还列出了重症监护病房的入院情况、住院时间、与医院的任何非预期接触以及再入院情况。次要结局是被认为与并发症风险增加相关的危险因素:合并症、人口统计学、BMI、酒精摄入量、主动吸烟状况、手术类型和住院状况。这些都是epr寄存器中可用的数据。

临床评估的定义

术后感染当耳鼻喉外科医生诊断并开出全身抗生素作为治疗时，就会考虑。

术后高血压由最新测量值定义，由电子血压仪测量，或在术后恢复室(当天)测量，或在术后第一个早上(住院时)在耳鼻窦病房测量。

稀释以最新测量值定义，并通过脉搏血氧仪定义外周氧饱和度(SpO2) <94%，无论是在恢复室(当天)还是在术后第一个早上(住院时)在耳鼻喉科病房。

与医院的意外接触覆盖出院后到医院的联系人(虚拟、电话或物理会议)。

统计分析

连续变量采用t检验或Fischer精确检验，分类变量采用Mann Whitney Wilcoxon符号秩检验，比较OSA组与非OSA组的特征差异。采用logistic回归分析并发症发生风险，对两组进行比较。计算相对风险和置信区间。

P值< 0.05为有统计学意义。

道德

该研究是根据《赫尔辛基宣言》的《良好临床规范》进行的。这是由当地行政部门批准的。数据的存储符合一般数据保护条例。

共纳入699例患者。性别比例为女性314:男性385，平均年龄为47.7岁(18-91岁)。80例(11.4%)患者被诊断为OSA，但只有30例(37.5%)患者能获得准确的AHI评分。在可用的AHI评分中，83.33%为中度至重度OSA (AHI分组;轻度:16.67%，中度:36.67%，重度:46.66%)。

不可能区分积极治疗的患者和未接受治疗的患者，因为许多接受治疗的患者表示依从性低。619例患者在手术时或术后6个月内未被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停。基线人口统计数据见表1。

具有统计学意义的OSA特征为BMI>35、3种以上共病、主动吸烟和酒精摄入量增加。

变量	合计N= 699%(数量)	OSA (n=80) %(数)	非阻塞性睡眠呼吸暂停(n=619) %(数目)	假定值
性别				0.189
男性	55.0 (385)	62.5 (50)	54.12 (335)
女	44.9 (314)	37.5 (30)	45.88 (284)
年龄(平均/ SD)	47.67 (18.69)	49.41 (15.18)	47.44 (19.09)	0.2926
BMI(意思是/ SD)	26.65 /6.03 (*n=693)	32.34 /8.03 (* n =78)	25.93 /5.31 (*n=615)	< 0.0001
增加酒精摄入量	5.16 (36) (*n=697)	13.7 (11)	4.05 (25) (* n = 617)	0.001
吸烟者	22.27 (155) (*n=696)	38.75 (31)	20.13 (124) (* n =616)	< 0.0001
并发症	46.92 (328)	60 (48)	45.2 (280)	0.028
1 - 2诊断	35.91 (251)	41.25 (33)	35.2 (218)	0.48
> 3个诊断	11.02 (77)	18.75 (15)	10.02 (62)	0.013
糖尿病	6.29 (44)	13.75 (11)	5.33 (33)	< 0.0001
高血压	16.60 (116)	23.75 (19)	15.67 (97)	0.081
心脏疾病	22.46 (157)	35 (28)	7.29 (129)	0.006
呼吸道疾病（呼吸系统疾病）	11.16 (78)	8.75 (7)	0.16 (71)	0.003
精神疾病	8.87 (62)	13.75 (11)	8.24 (51)	0.013
肾疾病	1.57 (11)	1.25 (1)	1.61 (10)	1

表1:基线人口统计学。

手术类型	总计 %(数量)	阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 %(数量)	Non-OSA %(数量)	假定值
Rhinosurgery 扁桃体和腺样体 恶性(口腔、扁桃体、咽部) 内窥镜检查 Otosurgery 甲状腺手术 耳旁的腺 其他手术类型	30.47 (213) 17.45 (122) 12.59 (88) 9.44 (66) 8.15 (57) 8.44 (59) 5.44 (38) 8.01 (56)	55 (44) 18.75 (15) 75 (3) 3.75 (3) 5 (4) 5 (4) 3.75 (3) 5 (4)	27.30 (169) 17.29 (107) 13.73 (85) 10.18 (63) 8.56 (53) 8.89 (55) 5.65 (35) 8.40 (52)	< 0.0001 0.755 0.011 0.068 0.193 0.291 0.608 0.383
住院治疗 当天 在一夜之间	81.40 (569) 18.60 (130)	38.75 (31) 61.25 (49)	86.91 (538) 13.09 (81)	< 0.0001
状态 急性 选修	2.43 (17) 97.57 (682)	0 100 (80)	2.75 (17) 97.75 (602)	0.242
术前筛查阻塞性睡眠呼吸暂停	14.3 (100)	62.5 (50)	8.07 (50)	< 0.0001

表2:临床特点。

表2为临床特征。鼻部OSA组与非OSA组(p<0.0001)与恶性手术(口腔、扁桃体、咽)组(p=0.011)差异有统计学意义。

14.3%的患者在术前进行了OSA诊断的初步筛查，共50例患者。EPR的二次筛查发现了另外30例诊断为OSA的患者。在OSA组(n=80)中，61.25%的患者住院一晚，38.75%的患者接受了当天手术。

围手术期并发症发生率特点

32.18%的患者发生术后并发症，见表3。两组间在两种并发症上有统计学差异(p=0.0001)。

类别	总共N=699 %(数量)	阻塞性睡眠呼吸暂停综合症N = 80 %(数量)	Non-OSA N = 619 %(数量)	假定值
总计 1)并发症 2并发症 > 3的并发症	32.18 (225) 24.46 (171) 7.15 (50) 0.57 (4)	43.75 (35) 26.25 (21) 17.5 (14) 0	30.69 (190) 24.23 (150) 5.81 (36) 0.64 (4)	0.6928 0.0001
感染	13.79 (96)	22.5 (18)	12.60 (78)	0.024
心血管 术后高血压 心动过速	8.93 (60) 8.40 (56) (*n=667) 0.57 (4)	20.83 (15) (*n=72) 0	6.89 (41) (*n=595) 0.64 (4)	< 0.0001
呼吸/气道 DeSAT (< 94%) 困难插管 拔管困难 急性重症监护室	5.05 4.20 (29) (*n=691) 0.71 (5) 0 0.28 (2)	12.09 9.59 (7) (*n=73) 2.5 (2) 0 0	4.21 3.57 (22) (*n=617) 0.48 (3) 0 0.32 (2)	0.026 0.206
术后出血	5, 43 (38)	2.5 (2)	5.82 (36)	0.298
血肿、血清肿	1.14 (8)	0	1.28 (8)
因其他原因与医院有非计划接触者	19.17 (134)	21.25 (17)	18.90 (117)	0.651

表3:术后并发症和与医院的意外接触。

感染是最常见的并发症(13.79%)。术后感染(P=0.024)，术后高血压(P <0.000,1)，术后去饱和<94% (P=0.026)， OSA与非OSA差异有统计学意义。

多变量分析

根据表1至表3的结果，进行多变量分析，如表4所示。

风险因素	RR，变量的p值只有*	RR对OSA w.r.t的影响1非阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，以及经其他危险因素调整后的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)组的p值**	RR和p值为每个风险因素，当调整所有其他风险因素(多元回归模型)***
阻塞性睡眠呼吸暂停(简称非阻塞性睡眠呼吸暂停)	1.425 [1.082 1.877] p=0.012	-	1.239[。911 1.685] p=0.171
性别(w.r.t男性)	．1.179[。946 1.469] p=0.142	1.411 [1.072 1.857] p=0.014	.801 [.643 .997] p = 0.047
共病(w.r.t.无共病)		1.381 [1.049 1.818] p= 0.021
伴随疾病= 1	1.133[。892 . 453] p= 0.302	-	1.054[。819 1.355] p=0.681
伴随疾病= 2	[1.084 1.987] p= 0.013	-	1.326[。951 1.848] p= 0.095
手术类型(鼻扁桃体w.r.t.)	1.219[。983 15.13] p= 0.071	1.362 [1.028 1.805] p= 0.031	1.313 [1.039 1.659] p=0.022
年龄****(年龄每增加一年)	1.004[。998 1.10] p=0.134	1.428 [1.087 1.876] p= 0.010	1.005[。998 0.12] p= 0.102
BMI(超重)	1.017 [1.001 1.033] p=0.030	1.342[。994 1.813] p=0.055	1.009[。992 1.025) P = 0.274
吸烟者	1.088[。846 1.399] p=0.510	1.422 [1.075 1.882] p=0.014	1.029[。794 1.333) P = 0.825
增加酒精摄入量	.952(。575 1.578] p=0.851	该测试为OSA和饮酒之间的相互作用提供了证据。因此，我们在这里给出每种酒精组中OSA的RR值。 如果酒精=0:1.305 [.]957 1.779] p=0.091 RR =1: 3.977 [1.458 10.845] p=0.007	.943(。590 1.508) P = 0.808

*例:binreg并发症i.OSA, rr
**例:binreg并发症i.OSA i.性别，rr，注意，我们检查了OSA和其他危险因素之间的相互作用，没有发现任何相互作用效应的证据。
*** binreg并发症i.OSA1CSA2 b1。性别c.age I. Comorbidity I. Type of surgery_nosetons, cBMI i.smoker i-alcohol rr mu(ycap)
****年龄与log-risk之间的非线性关系被检查，没有发现证据。
¹w.r.t.:关于
表4:多变量分析。

两种合并症OSA和BMI升高被发现是发生围手术期和术后并发症的独立危险因素(列1)。如果存在阻塞性睡眠呼吸暂停，性别、年龄、共病、增加酒精摄入量和吸烟均有统计学差异(列2)。

总的来说，合并症>3的并发症发生率增加，但当调整OSA与非OSA时，两组之间发生术后并发症的风险有显著差异，除了关注BMI(超重)时。在对所有其他危险因素进行调整后，只有男性性别和犀牛/扁桃体手术是显著的危险因素。

OSA的诊断与术后12周因心血管、呼吸或神经认知事件而发生的严重术后并发症、计划外转到ICU或任何早期(或晚期)计划外住院之间无差异。

我们发现OSA患者与非OSA患者在术后并发症:感染、术后高血压、去饱和方面存在统计学差异。两组间无显著性差异vs。在OSA组内住院，但建议为高危OSA。

严重的并发症

OSA的存在并不意味着发生严重术后并发症的风险增加。然而，阻塞性睡眠呼吸暂停的存在似乎加重了其他危险因素。只有少数其他研究比较了GA地区接受耳鼻喉科手术或上呼吸道手术的OSA患者与非OSA患者术后围手术期并发症的发生率[8,11-14]。

早期的研究都描述了术后严重并发症、OSA诊断和耳鼻喉/上气道手术之间类似的无显著相关性[12-15]。

术后感染

13.79%的患者发生术后感染。两组间有显著性差异，OSA组发病率较高(22.5% vs 12.6%， P=0.024)。早期在ENT- osa文献中尚未发现术后感染的高患病率，然而，Rasmussen和Ovesen于2016年在丹麦一所大学诊所[16]发现ENT手术后的术后感染率为11%。此外，Al-Qurayshi、Walsh、Owen等人发现在所有Rhino手术中，手术部位感染的风险为1.5-6.0%。他们预计他们的发现被低估了，因为他们只涵盖了在立即延长手术[15]中发现的再入院或感染。在我们的研究中，犀牛手术占手术总数的30%到47%。在Rhino手术中，术后感染的风险是很明显的，因为多处组织损伤，特别是鼻子粘膜的损伤，手术后持续数周以上，需要数周的每天清洁鼻子，也需要患者一定程度的依从性。然而，早期研究并未描述与OSA诊断相关的伤口延迟愈合，OSA的特征包括;吸烟增加酒精摄入量、超重和合并症都与较高的伤口愈合延迟风险、低依从性风险相一致，因此也有较大的伤口感染风险。同样，慢性高血压也可能影响组织的血管和营养。

遗憾的是，本研究无法详尽分析危险因素与术后感染的关系。这可能是进一步调查的相关重点。在对感染的继续讨论中，预防治疗术后感染的效果是耳鼻喉科领域的一个感兴趣的主题[15-18]，根据我们的发现，可能是未来研究的相关主题。

术后高血压

8.4%的手术组患者出现术后高血压。术前诊断的高血压患病率与术后测量的高血压发病率之间存在差异。检测结果显示，OSA组与非OSA组术后血压测量值差异有统计学意义(20.83% vs 6,89% P=<0.0001)，这表明OSA组普遍存在高血压漏诊的可能，young等人在文献中证实了这一点。[2]。

没有心血管事件的记录，但由于OSA患者似乎有较高的高血压风险[1,2,4,6,9-11]，可能存在心血管事件和术后出血的风险。临床相关性是理论上的，因此是未来更大规模随机研究的相关主题[5,6,9,10]。

稀释

9.59%的OSA患者出现术后去饱和，而非OSA患者为3.57% (p=0.026)。没有患者出现更严重的症状，病情基本稳定。早期的临床研究发现，在麻醉后护理病房中，OSA的诊断与非严重呼吸道症状之间存在关联[12,13]。与此相矛盾的是，临床综述描述了手术后3-5天快速眼动睡眠反弹的更严重风险，导致唤醒反应降低的风险，因此存在“术后晚期并发症”的风险[7,11]。在关注耳鼻喉外科手术的风险时，本研究没有证实这一点，因此所有患者病情稳定，没有发现进一步的事件。

当日vs住院

在OSA组中，我们发现当天手术与术后住院之间没有实质性差异。我们的发现与其他临床研究一致，在ENT-OSA组中没有术后并发症的发生率，这可能会导致住院或危及当天手术的患者[12-14]。

风险预测

进行了多变量分析，以区分由于某些人口统计学特征而发生术后并发症的患者。在本研究中，我们没有发现年龄、吸烟、饮酒或手术类型可被视为术后并发症的独立危险因素，但试验表明OSA与几种危险因素之间存在相互作用(表4)。研究提出了几种用于术前评估的筛查工具[4,5,9-13]。术前系统筛查阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)可以帮助确定发生并发症的高风险患者。

限制

该研究为回顾性研究，OSA/非OSA队列不相等。在这项研究中，并非所有患者都接受了OSA筛查，这增加了非OSA组未确诊OSA的风险。这是一个缺点，不是所有OSA组的患者都有确切的AHI评分来阐明诊断的严重程度。未来的研究需要考虑在数据收集前对未诊断的OSA进行敏感筛查的必要性。没有关于这一主题的前瞻性研究，这将与今后的研究有关。

我们没有发现OSA患者发生严重术后并发症的风险增加。然而，OSA的高危特征是:男性，年龄较大，吸烟，BMI升高，酒精摄入量增加，接受犀牛或恶性手术。感染是最常见的并发症。我们建议使用特定的筛查工具来识别术后并发症风险增加的OSA患者。对于有GA流风险的OSA患者，应考虑当天行耳鼻喉科手术。

数据分析由丹麦奥胡斯大学的BIAS核心设施提供支持。

作者没有报告任何潜在的利益冲突。这项研究没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得特定的资助。

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