这篇观点文章强调了最近的两篇文章，它们认为我们需要新的术语来解释成瘾行为属于连续统一体的现代概念。成瘾前或不健康饮酒等术语有助于突出成瘾的早期阶段，并降低成瘾障碍的发病率和死亡率。我们目前对成瘾的定义集中在成瘾行为的严重不良影响上。相反，通过定义成瘾的基本特征，我们可以识别成瘾的早期迹象，并在严重的不良影响出现之前解决问题。有人提出，就像肿瘤细胞不受控制的增长会导致癌症一样，成瘾周期会导致吸毒欲望的不受控制的增长，这就取代了从事健康行为的动机。癌症的类比有助于传达成瘾的严重性，并提供了一种对抗这种障碍的策略。例如，公共卫生措施、成瘾筛查和监测、使用药物疗法减少成瘾行为、防止成瘾复发以及使用实时和数字社会心理支持可以而且应该积极使用，以减少与成瘾有关的发病率和死亡率的不断上升。
如果我们正在打一场反毒品的战争，那么我们目前正在失败。去年在美国，我们有10万多人死于药物过量(约65%与合成阿片类药物有关)，另有10万人死于过量饮酒[1]。死亡人数比前几年大幅度增加。如果我们在打一场常规战争，每年有20万人伤亡，任何谨慎的领导人都会意识到这是不可持续的，需要一种不同的方法。许多这些死亡和其他重要的医学、社会和精神疾病可以通过循证治疗来预防。然而遗憾的是，在美国，只有25%的阿片类药物使用障碍(OUD)患者接受了fda批准的三种药物中的一种[2]。在1500万酒精使用障碍(AUD)患者中，只有7%的人接受了任何治疗[3]，不到4%的人接受了美国fda批准的药物[4]治疗。
我们这些在成瘾和医疗保健界的人都有责任通过为更多人提供高质量的成瘾治疗来扭转这种毒品和酒精流行的趋势。我们可以通过一个框架，有效地与我们的同事和患者沟通问题的明确性质，以及如何识别其早期干预的迹象。
我们需要尽早解决成瘾问题
人们对成瘾的普遍看法是，毒品和酒精的使用已经变得如此难以控制，其后果如此严重，以至于一个上瘾的人必须离开他们的环境来“戒毒”。我们经常用二分法来看待成瘾，将严重成瘾的人视为“酗酒者”或“成瘾者”的原型。可以理解的是，不符合这个原型的人不会认为自己有毒瘾，因此不会寻求治疗。研究表明，不接受酒精治疗的最常见原因是，他们相信自己足够强大，不需要专业治疗就能解决问题[5]。
最近，我们发现上瘾是沿着轻度、中度和重度上瘾水平的连续体下降的。最近的两篇论文强调了标示不太严重的成瘾形式的重要性。McLellan等人的第一篇论文使用了“成瘾前”一词来指代轻度和中度SUD[6]病例。他们指出，“糖尿病前期”一词的成功之处在于，它帮助糖尿病早期患者在严重后果出现之前进行治疗。通过不通过其后果，而是通过对葡萄糖水平升高的异常代谢反应来定义糖尿病，可以确定患者为早期糖尿病(前体糖尿病)。糖化血红蛋白水平高的人可以开始药物和行为治疗，以防止进展为严重的糖尿病。他们认为，“成瘾前”一词同样可以促进对成瘾行为的早期诊断和治疗。
第二篇论文[7]由Percy Menzies和我共同撰写，得出了类似的结论。根据少量饮酒可产生长期有害影响的数据，我们提出，不健康饮酒存在于不符合轻度AUD标准的人群中。我们将这种介于澳元和适度饮酒之间的灰色地带称为“不健康饮酒”。就像“成瘾前”这个词一样，筛查不健康饮酒是预防严重成瘾后果的有效干预手段。
用上瘾的后果来定义上瘾有问题
历史上，对成瘾的定义一直是令人困惑的，因为对成瘾(各种称为物质依赖、药物滥用、物质使用障碍)的诊断集中在三个独立的维度:1)生理适应或身体依赖，2)过度药物和酒精使用的医学和社会心理后果，3)物质使用的行为控制受损的概念。定义成瘾的各种尝试都集中在生理适应或与这三个维度相关的任意数量的症状上。然而，没有一个成瘾的定义能提供一个清晰的概念模型，概述成瘾存在的充分和必要条件。这使我们无法有效地传达成瘾的主要症状。难怪我们的医疗工作者和公众对药物使用何时越过了成瘾的界限感到困惑。
用生理适应或生理依赖来定义成瘾具有一定的吸引力，因为它符合我们的直觉概念，即成瘾代表一种对药物的生理需求，而这种需求在出生时并不存在，是药物使用的结果。然而，身体依赖可能发生在改善功能的药物和适当使用的情况下。我们不认为这是一种上瘾。此外，接触一些药物，如兴奋剂，会导致严重的上瘾，但很少有身体依赖。因此，虽然生理上的适应可能有助于成瘾的出现，但身体上的依赖并不是成瘾的充分必要条件。
为了避免用耐受性和戒断症状来定义成瘾的问题，现代诊断系统包括这样一种观念，即吸毒必然会给人造成医疗或心理社会问题。然而，武断地将成瘾或任何疾病的不良后果数量相加来定义它存在许多问题。首先，不良后果并不仅限于上瘾，比如缺乏娱乐活动的动力，人际关系问题，或未能完成重要的工作、学业或家庭义务。没有不良后果是诊断成瘾的必要和充分条件。其次，诊断是在几个后果已经发生之后才做出的。由此可见，对成瘾的诊断和治疗的关注将发生在疾病发展的后期。
相反，控制能力受损的概念抓住了成瘾的核心基本特征。控制能力下降表现为以下症状:饮酒或过量使用毒品、试图减少或停止使用毒品的尝试失败，以及发现酒精或毒品正在接管一个人的生活，成为这个人最重要的优先事项。这一假设的实证基础超出了本文的范围，但当人们检查SUD的标准时，与控制障碍相关的项目通常在所有被诊断为成瘾的人身上发现。相比之下，反映吸毒和酗酒不良后果的其他项目与这种疾病的严重程度相对应[8]。
为此，我提出一个谦虚的建议;成瘾被定义为一种行为障碍，其后果是需要/欲望/动机增加，参与更多的行为。这种成瘾循环导致成瘾行为的动机不受控制地增加，从而干扰了参与健康行为的动机。吸毒会导致更多的吸毒。在最基本的层面上，成瘾是一种后天动机障碍。
从这个角度看，一个人每天忠实地服用处方剂量的美沙酮以减轻疼痛或避免非法使用阿片类药物，不会被视为成瘾。将成瘾定义为欲望障碍，而不是简单的身体依赖，有助于我们向同事和公众解释美沙酮可以作为一种治疗方法，尽管有耐受和戒断。相比之下，想想在大热天把蹒跚学步的孩子锁在汽车后座上，只为了玩几手21点的赌徒。当他几小时后返回时，他因忽视儿童而被捕。哪个人会上瘾，赌徒还是美沙酮患者?常识直觉告诉我们，这是严重上瘾的赌徒。
我还想提出一个新的医学类比，说明上瘾行为是如何恶意地蔓延到健康行为之上的。这与癌症类似。癌症是一种细胞不受控制地生长并扩散到排挤正常或非癌症细胞的疾病。类似地，成瘾反映了一个人渴望从事某种行为的欲望的不断增长，这种欲望的增长盖过了渴望从事健康行为的欲望。癌症的类比帮助我们理解一个表面上相同的情况如何根据上下文产生不同的影响。三个男人走进一家酒吧，每人喝了五杯酒。在第一种情况下，受试者在喝了三杯酒后感到疲劳，在朋友的催促下才喝完最后两杯。我们可以把这个事件定义为一次良性的饮酒事件，因为它很可能很好地概括了这一点，不太可能增加他再次这样做的欲望。第二个实验对象几乎没有喝酒的经验，但在喝了三杯之后，他感到愉快的兴奋，他对第四杯和第五杯的欲望比他第一次喝的时候更强烈。喝了五杯酒后，他想起第二天要准备考试，就不喝了。 This subject may be at risk for addiction, and we would say he engaged in preaddictive drinking and has preaddiction. The third subject stops drinking after five drinks when the bartender flags him. He does not feel particularly intoxicated after five drinks, but the bartender remembers how the previous weekend, he got drunk and started a fight with another patron. The subject would like to continue drinking because he feels depressed after losing his girlfriend, who grew tired of his broken promises to cut back on his drinking. This subject likely has an addiction as the consequences of his drinking behavior are spreading to other areas of his life. The severity of the consequences helps us stage the addiction. The story’s punchline is that addictive behavior, like a tumor, is not represented by a single snapshot in time but depends on its growth rate and metastatic spread.
癌症的类比有助于建立一种对抗成瘾的模式
在美国，最恶性的成瘾是导致死亡的主要原因之一，鉴于循证治疗的进步，它是一种可预防的死亡原因。与癌症死亡率的比较表明了这一点。2020年，美国药物过量和过度饮酒导致的死亡率高于结肠直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌和肝癌的总和。即使是夺去13万人生命的肺癌，也主要是由尼古丁[9]上瘾引起的。
然而，我们可以为癌症治疗方法的成功而感到欣慰，这种方法包括公共卫生措施、早期筛查、适当的分期以及外科和医疗干预。虽然我们没有赢得与癌症的战争，但我们已经取得了相当大的进展。1991年至2019年期间，癌症死亡人数下降了32%。具有讽刺意味的是，癌症死亡率的下降很大程度上源于对减少尼古丁成瘾的关注。可以说，我们的肿瘤学同行在降低成瘾死亡率方面做得比我们成瘾治疗领域的同行更多。
公共卫生工作可以通过教育公众了解毒品和酒精对健康的危害，并意识到成瘾的早期迹象，从而有助于预防严重成瘾。当严重上瘾发生时，仅仅将成瘾者从他们的环境中移除是不够的，从而打破成瘾循环并认为成瘾已经被治愈。正如肿瘤治疗界所发现的那样，医学治疗不仅能有效地治疗癌症，而且长期频繁的体检和化疗或免疫疗法也能预防癌症复发。同样，成瘾群体需要利用有效的药物来控制对毒品和酒精的渴望，减少成瘾行为的有害后果，防止成瘾复发。我们也有循证社会心理疗法和支持，以改善治疗结果，加强治疗参与和坚持治疗。我们需要把成瘾治疗纳入21组圣通过利用数字应用程序和治疗程序来帮助监测和提高复发预防技能。在线同伴支持小组提供了各种各样的工具，只要有互联网连接，随时随地都可以使用。当然，我们必须消除其他治疗障碍，例如社会耻辱。需要有足够的训练有素的临床医生来提供高质量的护理，并为人们提供获得这种护理的经济手段。
积极对抗成瘾的决心取决于我们如何理解成瘾本质的模式。一开始可能只是想要感觉良好或避免不适，但这可能会演变成对更多药物的全方位需求。这种后天的需求并不是由于意志或性格的缺陷，而是可能通过大脑的生理变化来激发我们的动机状态。这种对药物的新需求取代了其他健康的欲望，导致了我们所熟悉的上瘾的后果。通过观察成瘾是一种严重的障碍，我们可以也应该在与成瘾的斗争中做得更好。
引用:Volpicelli JR(2022):重新定义上瘾:一个谦虚的建议。J .瘾君子。
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