胰十二指肠切除术后胰瘘的配对观察缝合及胰管-粘膜胰空肠吻合技术

BMI:身体质量指数

CT:计算机断层扫描

置信区间:置信区间

胰瘘国际研究小组

或者:优势比

帕金森病:胰十二指肠

PJ: Pancreaticojejunostomy

POPF:术后胰瘘

配对缝合技术

对于包括胰头、远端胆管、十二指肠和壶腹的体面且可治愈的壶腹周围肿瘤患者，标准的手术是胰十二指肠切除术(PD)。PD与大约30%-50%[1]的高发病率和死亡率相关。术后胰瘘(POPF)是一种常见的PD[2]术后并发症，发生率为12.9%，可导致死亡。已经开发了几种技术来降低POPF的发生率，尽管这些技术是复杂和独特的[3]。POPF主要发生在胰与小肠[4]吻合处。胰腺空肠吻合术(PJ)中最常用的两种吻合术是内陷吻合术和导管-粘膜吻合术[5]。报告的POPF发生率(4.2%)低于内陷吻合(26.4%)。胰管-粘膜吻合技术比内陷吻合技术更能减少术后胰管扩张和萎缩。然而，目前还没有标准的技术来降低胰漏的发生率。

2015年的一篇关于手术吻合的综述描述了PJ PD[5]手术中使用的配对缝合技术(pst)。与其他技术相比，PWST技术不太复杂，可为任何大小的胰管提供安全的吻合。有报道称PWST术后发生了轻微的严重并发症。这项回顾性队列研究的目的是比较采用PWST和导管-粘膜吻合技术的PD患者之间的POPF发生率。

病人

本研究共纳入2009年1月至2018年10月期间在普密蓬阿杜德医院外科诊断为壶腹周围肿瘤(包括腺癌、内分泌肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤或其他需要PD的肿瘤)的71例患者。所有诊断均经螺旋CT及内窥镜逆行胆管造影确诊。有远处转移、局部病变或胃受累的患者被排除在研究之外。在2017年之前，我们机构的多名外科医生只使用导管到粘膜的PJ吻合。2017年之后，PWST由我们机构的一名外科医生进行。根据PD吻合方法的不同，将患者分为两组:导管-粘膜吻合组(A组，n=48)和PWST组(B组，n=23)。回顾性收集有关患者特征、术前资料和术后并发症的资料。

吻合类型

Duct-to-mucosa PJ吻合:如前所述，常规的导管-粘膜吻合。⁷大约6-8个可吸收间断缝合线(Novasorb^™3-0, Novamedic，泰国)置于胰腺后表面和空肠血清肌层之间。随后，使用电烧灼装置打开空肠，胰管和空肠粘膜开口用大约6-8个可吸收间断缝合线(Novasorb^™4-0, Novamedic)支架端侧吻合。然后用可吸收间断缝合线(Novasorb)缝合胰腺和空肠的前表面^™3-0, Novamedic)，类似于后表面的处理。

PWST:按照Azumi等人之前的描述，[5]在充分切除胰腺并动员胰腺后，端侧PJ为两层吻合，包括导管-粘膜和胰腺实质-空肠浆液肌吻合。使用1.5-2.5倍的手术镜。采用N0.5过饲管，以空肠粘膜开口处为表左侧，胰管为表右侧。后侧导管-粘膜吻合首先采用可吸收间断缝合线(PDS)^™5-0, Ethicon)从胰腺部位的9点钟位置和空肠部位的3点钟位置使用外部缝合结。然后，匹配胰腺后表面，从6点钟位置缝合至12点钟位置。缝合后，这对夫妇仍然悬挂着。然后，从1点钟位置到5点钟位置缝合胰腺部位的前侧，每对在缝合到空肠侧之前悬挂(图1)。然后，从胰腺后侧到空肠前部(图2)将对胰腺组织和空肠浆液肌用可吸收间断缝合线(Novasorb .)缝合胰腺实质和空肠血清肌^™4 - 0, Novamedic)。

图1:Step-by-steppair-watch缝合技术。

后壁从1 ~ 7有序缝合后，仅前壁胰腺部位从8 ~ 12缝合。然后将后壁缝合线打结，将前壁与空肠部位缝合并打结。

后壁从1 ~ 7有序缝合后，仅前壁胰腺部位从8 ~ 12缝合。然后将后壁缝合线打结，将前壁与空肠部位缝合并打结。

图2:对望缝合术术中照片。

术中图像显示，在后结打结前，缝合12针后，采用双观察缝合技术(PWST)。b:吻合术是在PWST的导管到粘膜部分的后表面近似(绿色箭头)后进行的。c:接近PWST的导管到粘膜部分的前表面。胰腺实质尚未与空肠浆膜缝合。黑箭头:空肠侧。星号:胰腺残端。

POPF的定义

POPF被定义为存在可测量的淀粉酶水平超过上层正常血清淀粉酶3倍的输出引流液。在术后第3、5和7天进行诊断POPF的检查。根据国际胰腺瘘研究小组(ISGPF)将POPF的严重程度分为临床相关等级(A、B、C)。该POPF分级系统基于临床条件、使用的治疗方法、影像学研究结果、持续引流、再手术、死亡、感染体征和再入院[7]等参数。

统计分析

所有的统计分析使用SPSS软件(版本27,IBM公司，阿蒙克，纽约，美国)。连续数据用平均值±标准差表示，分类变量用频率或百分比表示。采用Mann-Whitney u检验比较不对称分布的连续数据，采用独立t检验比较对称分布的连续数据。卡方检验和Fisher精确检验用于比较分类变量。采用单因素、多因素分析和二元逻辑回归分析分析与POPF发生相关的危险因素。变量的p值

病人的特点

本研究共纳入48例PJ吻合术和23例PWST吻合术。两组间肿瘤部位差异有统计学意义(p=0.001)，导管-黏膜吻合壶腹肿瘤患者比例较高(n=24;53.5%)， PWST组胰腺头肿瘤(n=15;(表1)。非对比CT显示，导管-粘膜吻合组胰腺密度(38±7.4)明显高于PWST组(35.8±15.6)(p=0.002)。两组患者的年龄、性别、身体质量指数(BMI)、诊断及术前、术后评价差异无统计学意义(表1)。

表1:病人的特点．

数据以平均值±标准差、中位数(范围)或数字(百分比)表示。

缩写:BMI:身体质量指数;IPMN:导管内乳头状黏液性肿瘤;结核病:总胆红素;Hb:血红蛋白;电子提单;估计失血;CBD:胆总管;CT:计算机断层扫描;胡:Hounsfield单位。

卡方检验、** Fisher精确检验、†独立t检验(mead±SD)、‡Mann-Whitney u检验(中位数(IQR))

POPF发生率及危险因素分析

两组间POPF发生率无显著差异(表2)。POPF患者的主胰管较小(中位:2.7 mm;范围:1.9-2.9 mm)比没有POPF的(中位:3.4 mm;范围:2.3-6.1 mm)，但差异不显著。在单因素分析中，肿瘤部位、患者年龄、BMI、是否有糖尿病、是否有心血管疾病、胆管炎史、术前胆道引流、血清白蛋白、主胰管大小、胰腺体质量与胰管大小之比(B/W比)、手术时间、估计失血量和诊断均未被确定为POPF的危险因素。多因素logistic回归分析中，患者年龄≥60岁(Odds Ratio (OR): 11.07;95%置信区间(CI): 1.14-107.36;p=0.038)和B/W比(OR: 1.41;95%置信区间:1.04—-1.91;p=0.029)是发生POPF的重要危险因素。

表2:术后胰瘘相关因素分析。

数据以中位数(范围)或数字(百分比)表示。

缩写:POPF，术后胰瘘;CBD，总胆管;GB,胆囊;BMI，身体质量指数;EBL:估计失血量;IPMN，导管内乳头状黏液性肿瘤。

拟合优度检验=0.209,ROC=0.815

术后并发症

虽然两组术后并发症无显著差异(表3)，但行PJ导管-粘膜吻合的患者发生ISGPF B级POPF、伤口感染和肺炎的患者比行PWST吻合的患者多。无患者发生胰腺炎、胆道出血或溃疡。

表3:术后并发症。

数据以数字(百分比)表示。

缩写:POPF，术后胰瘘;国际胰腺瘘研究小组(ISGPF)

^＊卡方检验,^**确切概率法

本研究中PJ吻合术与PWST吻合术后的POPF发生率相似。这些结果与Rajesh等人的报道一致，他们发现接受各种PJ技术的患者的POPF率没有差异[8,9]。这些结果表明，PWST或导管-粘膜PJ吻合扫描应根据患者的情况进行。

另一项先前的研究报道了导管-粘膜吻合和内陷吻合[10]之间相似的POPF发生率。虽然有一些研究报道内陷技术对于需要高危吻合的患者具有更好的预后[9,11]，但也有研究报道内陷技术在减少POPF方面并不优于导管-粘膜吻合，尽管临床相关的POPF发生率降低了[12]。这些结果与内陷吻合术是小胰管[13]手术中较为简便的吻合方法相一致。然而，有研究报道[10]导管-粘膜吻合患者的临床相关POPF发生率较低。Callery等报道PJ重建胰腺残端，与胰胃造口重建相比，POPF发生率较低，导管-粘膜吻合技术，POPF[14]发生率较低。POPF的一个重要危险因素是胰管大小;特别是胰管直径< 3mm是POPF[10]的危险因素。上述研究结果与本研究一致，POPF组患者胰管中位较小，POPF发生率较高。本研究中，接受导管-粘膜吻合的患者的ISGPF a级POPF发生率较低(22.2% vs. 42.8%)， ISGPF B级POPF发生率较高(66.7% vs. 42.9%)。使用PWST可降低POPF的严重程度和临床相关性。 As the selection of surgical techniques for high-risk anastomosis is dependent on several factors, the surgeon must decide which technique to use in each patient. The PWST is less complicated and provides reliable anastomoses for patients with a variety of pancreatic duct sizes [5]. Future studies comparing the invagination and PWST anastomosis techniques in small pancreatic ducts are required. As POPF is a severe complication that is associated with specific surgical techniques, the use of the appropriate anastomos is technique may reduce the incidence of POPF [15]. The development of a standardized technique for PD may reduce the incidence of POPF [16], although no currently available technique has been proven to reduce the incidence of POPF after PD [17].

本研究中，2017年以前行PD的患者多为壶腹肿瘤(53.5%)，2017年以后行PD的患者多为胰头肿瘤(68.2%)。既往有研究报道胰腺头部肿瘤的POPF发生率显著降低，这可能与胰腺实质炎症或胰管梗阻相关参数导致胰腺坚固[18]有关。然而，柔软的胰腺与脂肪浸润有关。小的主胰管也与PD[19]后临床相关的POPF有关。虽然本研究中PWST组由于胰头肿瘤发生率较高而出现了较高的POPF发生率，但PWST组的平均胰腺密度低于导管-粘膜吻合组。这些结果可能是因为CT上胰腺密度较低的衰减提示[20]脂肪堆积较高，而柔软的胰腺是发生POPF的危险因素。本研究中，年龄≥60岁的患者发生POPF的风险较高，这与以往研究的结果一致[21,22]。不可改变因素(年龄、BMI和共病)、病理因素(组织类型、腺体质地和导管大小)、术前出血和手术中输血与POPF风险[15]相关。然而，在本研究中，只有患者年龄和B/W比被确定为POPF的危险因素。一项研究报道术前CT根据导管大小[23]预测popf的发展。 Another study reported that the largest single risk factor for POPF is narrowing of the pancreatic duct [24]. The B/W ratio can be used to predict the incidence of POPF [25]. These previous reports are consistent with the results of this study regarding B/W ratio.

本研究具有一定的局限性，包括回顾性研究。此外，两组患者的肿瘤部位存在显著差异，这可能导致了选择偏差。然而，这项研究也发现了其他的风险因素比以前报道的POPF。这些结果可能有助于术前风险评估的发展，尽管一些外科医生在为每个患者确定适当的手术技术之前需要胰腺病理和其他关于肿瘤部位的手术数据。

经导管-粘膜吻合和经PWST吻合的患者的POPF发生率无显著差异。选择合适的手术技术，降低POPF的发生率，应考虑肿瘤部位、胰腺密度和B/W比。未来有必要进行更大人群的前瞻性研究，以确定在PD期间实现胰腺吻合的最佳技术。

伦理认可和同意参与:本研究项目的方案已由本研究所适当组成的伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》的规定。普密蓬阿杜德医院委员会，第32/61号批准。

同意参与:由于研究的回顾性，我们放弃了知情同意的要求。该研究在www.thaiclinicaltrials.org上注册，唯一标识号为TCTR20210721006。https://www.thaiclinicaltrials.org/show/TCTR20210721006

同意发表:不适用。

利益冲突:作者声明他们之间没有利益冲突。

资助:这项研究没有从任何公共、商业或非盈利部门的资助机构获得任何特定的资助。

NP提出了本研究的思路，是撰写论文、收集和分析数据的主要贡献者;WR收集患者资料;WJ是这项研究的负责人。所有作者阅读并批准最终稿。

作者感谢Phramongkutklao医学院的Mathirut Mungthin教授协助设计了这项研究。

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