血液透析过程中阻塞性睡眠呼吸暂停引起的后可逆性脑白质病综合征和高血压危象

PRES是一种快速进展的临床放射学综合征，特征为严重头痛、恶心、呕吐、意识混乱、认知改变、癫痫发作，偶有皮质性失明。脑磁共振成像(MRI)在T2和FLAIR序列上通常显示双侧顶枕皮层下水平的高强度病变。PRES主要与快速发展的重度高血压、急慢性肾功能衰竭、重度先兆子痫和子痫、颅脑或脊髓创伤等相关[1-4]。

OSA是继发性高血压的常见原因[5,7,8]，但很少被描述为高血压脑病的原因[5-6]，以前也从未作为血液透析期间的PRES。

尽管患者进行了干重调整、稀释后在线血液透析滤过和依那普利、勒卡尼地平、心得安和多沙唑嗪四联抗高血压治疗，但在治疗期间仍出现高血压危像。作为病理史，她在15岁时因慢性肾移植功能障碍、吸烟、体重过轻、脑膜炎球菌败血症伴皮质坏死、慢性肾衰竭、偏头痛、高血压、小颌后颌导致的阻塞性睡眠呼吸暂停，需要CPAP装置，血栓研究无改变的Budd-Chiari综合征，于2020年5月重新开始血液透析。由于血压控制不佳，最近进行了肾移植栓塞术，尽管如此，高血压危像仍然存在。

2021年7月，在透析期间，患者出现血压逐步升高，从基线时的139/91 mmHg增加到4小时后的231/131 mmHg，并出现严重头痛、恶心和呕吐。静脉注射乌拉地尔无改善。由于渐进性的临床恶化，她在疗程结束时被转到急诊科。不久之后，她出现意识水平下降和全身性强直阵挛发作。给予咪达唑仑、拉科沙胺和持续输注拉贝他洛尔。由于怀疑有PRES，我们进行了脑部MRI检查，结果显示双侧枕顶骨FLAIR/T2信号增加，呈对称后分布(图1a)。

图1:脑MRI显示双侧枕顶骨FLAIR/T2信号增加，呈对称后分布。

考虑到CPAP依从性差的可能性，我们咨询了肺科医生，发现呼吸暂停-缺氧指数(AHI)在每小时30-40次以上。调整口罩和入口压力，并警告患者紧急需要CPAP。还决定在血液透析过程中放置它，因为患者几乎在整个过程中都在睡觉。同时，依那普利被氯沙坦取代。随后，她的进化显示AHI事件显著减少，全天血压控制正常化，血液透析。15天后，进行新的脑部MRI检查，病变得到描述(图1b)。

图1 b:进行了新的脑MRI检查，描述了病变的分辨率。

ESRD患者有PRES的多种危险因素，如高血压、容量过载、使用促红细胞生成素、低钠血症和尿毒症。在透析患者中，尿毒症毒素与内皮功能障碍相关，可破坏血脑屏障，损害大脑自动调节，导致血管源性水肿，进而导致PRES[1]。

急性高血压与大多数PRES病例相关，但不是诊断的必要条件，且升高程度不同。有报道过血压正常或低正常值的病例，但有人认为，血压的快速上升而不是其绝对值带来最大的风险[2]。我们的患者在血液透析过程中准确地表现出血压迅速而严重的升高。

伴有相关共病的患者的急性神经症状和血管源性水肿的神经影像学特征支持PRES的诊断[1-4]。PRES的及时诊断至关重要，因为该综合征的可逆性取决于及时治疗[1,2]。

对于PRES的治疗，建议及时积极的静脉降压药物治疗。此外，针对潜在疾病的特殊治疗是必要的[1-4]。在我们的病例中，除了抗惊厥静脉治疗外，还使用静脉降压药来控制血压及其症状。

尽管我们调整了干重，优化了血液透析，加强了降压治疗，但患者还是发生了PRES，因此我们开始考虑在OSA的治疗中控制不良。

OSA合并高血压患者中高血压危象发生率约为15.7%[7]，在透析患者中非常普遍，可能是继发性高血压的重要原因[8]。该综合征也是耐药高血压最常见的原因，昼夜血压升高[5,7,8]。

在我们的患者中，高血压危像和PRES发作发生在透析期间，当患者不戴CPAP并睡觉时，导致血压迅速升高。

据我们所知，这是第一例发生在血液透析过程中的PRES，最后，正确使用CPAP不仅在夜间，而且在透析过程中，已经实现了该综合征的完全解决，并有助于得到24小时血压的正确控制。

另一点非常重要的是要考虑在血液透析患者中使用哪些降压药，因为有些患者可能已经透析了[8]。因此，我们决定使用氯沙坦而不是依那普利，因为大多数血管紧张素受体拮抗剂在传统血液透析过程中不会透析。

1. 蒋伟峰，陈培平，陈丽丽，陈明明(2019)1例不顺应性血液透析患者的非典型后侧可逆性脑病综合征:病例报告及文献复习。血液刻度Int 23: E100-E103。
2. Graham BR, Pylypchuk GB(2014)一位接受腹膜透析的成年患者出现后侧可逆性脑病综合征:一例报告和文献复习。BMC Nephrol 15。
3. Vázquez Jiménez LC, Troya Saborido MI, Bancu IE, Bonet Sol J(2016)后侧可逆性脑病síndrome和慢性肾脏疾病。介绍7例临床病例及文献复习。Nefro Plus 8: 7-13。
4. Sánchez Santana AY, Monzón Vázquez T, Díaz Novo N, Valga F, Antón G，等(2018)血液透析中的后侧可逆性脑病综合征:一例描述及文献复习。NefroPlus 10: 75 - 78。
5. Edvardsson B(2015)阻塞性睡眠综合征相关的高血压脑病。神经学报115:741-742。
6. 王晓燕，王晓燕，王晓燕(2015)阻塞性睡眠呼吸暂停伴高血压急症1例。血管高血压24:19。
7. Khamsai S, Chootrakool A, Limpawattana P, Chindaprasirt J, Sukeepaisarnjaroen W，等。(2021)阻塞性睡眠呼吸暂停诱发高血压患者的高血压危像。《心血管疾病》21:31
8. Sarafidis P, Persu A, Agarwal R, Burnier M, Leeuw P等(2017)透析患者的高血压:欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会(ERA-EDTA)的欧洲肾脏和心血管医学(EURECA-m)工作组和欧洲高血压学会(ESH)的高血压和肾脏工作组的共识文件。J Hypertens 32: 620-640。