足细胞内折叠性肾小球病(PIG):两个病例报告及文献回顾

足细胞内折叠肾小球病

GBM:肾小球基底膜

NS:肾病综合症

新兴市场:电子显微镜

足细胞内折性肾小球病(Podocytic infold glomeruopathy, PIG)是一种特殊的肾小球异常，其特征是足细胞内折和内陷广泛进入肾小球基底膜，使肾小球基底膜增厚。它于2007年首次被报道，并很快被Joh等人提出为一种新的疾病实体。自2002年首次报道这一特殊的EM发现以来，它被认为是膜性肾病(MN)的一种变体，表现为环状上皮下[2]沉积。只是在过去的几年里，猪流感才开始被认为是一种可能的新的和独特的疾病实体。根据日本全国25例猪流感病例的调查，猪流感在临床和形态学上都具有异质性。PIG的光镜特征可能包括膜性肾病样GBM增厚，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)或微小的肾小球改变;免疫型沉积物可能存在也可能不存在;它可能与胶原蛋白疾病有关，也可能与胶原蛋白疾病无关。日本、印度和韩国都有猪感染病例。然而，基因或区域差异尚未报道。 We report a case from China fulfilling the diagnostic criteria of PIG in a patient presenting with Systemic Lupus Erythematosus. Because there have been only a few reports of this entity in the literature confined geographically to Indian [3] and Korean [4] and Japan [5-11]. There is a need to share information about this entity from all parts of the world to characterize the spectrum of this glomerulopathy.

在病例报告1，一名17岁的中国女性住院超过4年的水肿在双下肢。4年前因黄疸尿及系统性红斑狼疮入院，经肾活检诊断为III型狼疮肾炎(未见特异性检查、检查及肾活检报告，未见电镜检查)。后按2016年狼疮性肾炎治疗标准给予醋酸泼尼松、来氟米特治疗。2017年9月到当地医院复查抗双链DNA (a-dsDNA)免疫印迹2+，给予莫替莫酚(MMF)、甲基泼尼松龙加羟氯喹控制病情。患者患病期间服药不规律，依从性较差，多次改变治疗方案(具体用药情况及检查结果未知)。2020年1月患者到当地医院复查，抗双链DNA (a-dsDNA)免疫印迹2+阳性。当地医生根据2020年狼疮性肾炎治疗标准，给予醋酸泼尼松片、他克莫司、羟氯喹加MMF。在此期间，患者报告双下肢关节疼痛。2020年7月28日，患者来我院复查，加用醋酸泼尼松片治疗，并收于我科复查。根据相关检查，slee - dai评分为15分，考虑狼疮性肾炎的活动期。患者24小时尿蛋白定量458mg/24h，白蛋白29.8g/L。 Due to the

蛋白摄入不变，肝功能正常，临床出现不明原因的低蛋白血症，家人需反复肾活检。

血清学检查显示抗核抗体阳性(抗核抗体检测:1/3200均匀/细胞质)。患者予醋酸泼尼松片、他克莫司、羟氯喹、霉酚酸酯治疗3个月后，蛋白尿降至正常范围，白蛋白升高。体格检查，患者面色苍白，双侧凹陷性水肿。双侧脸颊及下肢散在皮疹。记录血压108/70 mm Hg，辅助检查见表1。

表1:患者的临床和实验室检查结果。

注意:BUN血尿素氮、Cr血肌酐、t -胆固醇总胆固醇、C3补体3、C4补体4、RF类风湿因子、CRP C反应蛋白、HBsAg乙型肝炎表面抗原、HCVAb对丙型肝炎病毒抗体、TPHA梅毒螺旋体血凝试验。

肾活检显示24个肾小球，其中2个局灶性节段系膜增生伴轻度毛细血管壁增厚和局灶性节段硬化(图1A和1B)。免疫荧光(IF)显示系膜和毛细血管袢内免疫球蛋白A (IgA)和M (IgM)(微量)沉积阳性(图1C和1D)。PLA2R(微量)免疫荧光染色阳性。电镜显示胶质母细胞不规则增厚，上皮下有特殊的微球团簇。足细胞弥漫性足突消失与微绒毛转化相关，足细胞细胞质空泡提示足细胞损伤。大部分结构位于膜内，不与内皮细胞或足细胞接触，但也有一些与这些细胞接近或连接。此外，足细胞突起整体内折到底层增厚的GBMs中，其弥漫性参与和内折接近微球簇(图1E和1F)。胶质母细胞和系膜中有离散的电子密度沉积。最终诊断为红斑狼疮肾炎合并猪。

图1:a . (PAMS)肾活检光镜下发现，肾小球毛细血管壁增厚，呈弥漫泡状外观(图a) (PAMS, 1000×);b .肾活检光镜下发现肾小球毛细血管壁增厚，呈弥漫泡状外观(图b) (PAS, 1000×)。C.肾活检的免疫荧光显微镜检查结果。系膜内微量IgA(图C)和IgM(图D)沉积(免疫荧光400×)。E.增厚的肾小球基底膜(GBM)，伴有足细胞内折叠肾小球病(PIG)所特有的大量上皮下微颗粒聚集物(箭头所示)，沉积于系膜和GBM。(EM传播;原始的放大,2000×)。F.内陷足细胞足突退化尖端周围的GBM中微小的聚集物。在基底膜和有微管的系膜中存在电子密度(透射电镜;原始的放大,100000×)。 G. Light microscopy findings of renal biopsies under (PAMS) staining, glomerular capillary walls were thickened with a diffuse bubbling appearance (Figure a) (PAMS, 1000×); H. Light microscopy findings of renal biopsies glomerular capillary walls were thickened with a diffuse bubbling appearance (Figure b) (PAS, 1000 × ). I. Immuno fluorescence microscopy findings of renal biopsies. Trace amounts of IgG (Figure I) and IgG3 (Figure J) deposition in the GBM (immunofluorescence 400×). K. Thickened glomerular basement membrane (GBM) with abundant subepithelial microparticular aggregates (arrow) characteristic of podocyte infolding glomerulopathy (PIG), deposition in the GBM. (transmission EM; original magni fi cation, 100,000 × ). L. Microparticular aggregates in the GBM surrounding a degenerated tip of invaginated podocyte foot process. Electron densities are present in the GBM and the mesangium with microtubules (transmission EM; original magnification, 500,000×).

患者给予大剂量泼尼松龙和霉酚酸酯治疗6周，并计划缓慢减少类固醇。考虑到侵袭性疾病，她也给予1克利妥昔单剂量。7个月后随访，患者肾功能(血清肌酐0.98mg/dL)明显改善，蛋白尿消退缓慢(尿蛋白排出1g/d;尿蛋白-肌酐比值，2.16)。

病例报告2，一名64岁中国男子因发现泡沫尿2个多月，双下肢水肿2周入院。慢性胃炎30年，常规口服奥美拉唑1片，每日1次，血压138/56mmHg。体格检查发现双下肢水肿。辅助检查(表1例2)。

肾活检显示:免疫荧光结果IgG、IgG3阳性，IgG1、IgG2、IgG4、IgA、IgM、CLQ、C3、C4、TG、K链、λ链、HBsAg、HBcAg、PLA2R阴性(表2)。刚果红染色阴性。光学显微镜诊断为膜性病变。肾活检病理示11个肾小球，肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生，毛细血管袢开放良好，基底膜节段增厚，肾小管腔内见少量球囊球囊粘连，见蛋白管及少量红色管，间质细胞炎性浸润，未见明显纤维化，小动脉壁增厚(表2)。电镜检查示肾小球系膜细胞及系膜基质节段轻度增生，肾小球毛细血管袢开放良好，足细胞足突融合(>80%)，未见明显内皮细胞增生，节段在基底膜和上皮下见少量电子致密沉积，上皮部分电子密度不均亮区周围致密，节段基底膜不规则增厚和虫蚀。基底膜可见不同大小的微球及微管膜结构(表2)。肾囊肿壁层未见明显上皮细胞增生，未见新月体。肾小管上皮细胞空泡变性。肾间质无特殊病变。诊断为膜性病变。基于这些发现，我们作出了膜性肾病合并PIG的最终诊断。

患者出院时诊断为膜性肾病伴猪肾病;慢性肾脏疾病1期;肺部感染;周血管周的疾病。根据KDGO指南，给予(盐酸莫西沙星注射液)Biflox 400mg, 1瓶/ d，甲泼尼龙琥珀酸钠:甲泼尼龙40mg, 1次/ d，配合依诺肝素钠注射液(可赛)2000AXaIU, 0.5小瓶，1次/ d;托伐普坦片(苏玛咖)1/2片/ d;骨化三醇每日1粒。

虽然值得讨论该病例的显著特征以进一步阐明我们对猪流感的认识，但猪流感究竟是一种新的疾病实体还是一种短暂的形态学现象尚不确定。光镜检查的活检标本显示局部节段硬化的毛细血管壁轻度增厚。GBM中微粒的存在于1973年首次被描述。这些颗粒被认为是GBM损伤和与免疫沉积相关的修复的后遗症，因为它们大多出现在局灶性的膜性肾病中。然而，电镜显示上皮下有50 - 70nm的微球团簇，有些具有明显的双膜(图1F和1L)。我们回顾了32例PIG患者(表2)，年龄17 ~ 70岁，平均年龄43.4±23.3岁，女性24例(75%)，男性8例(25%)，高血压13例(40.6%)，62.5%的患者仅接受糖皮质激素治疗缓解。病例1，系统性红斑狼疮伴大量蛋白肾活检，治疗效果较差。4年后，在电镜下行肾活检。除了III期MN中偶尔出现颗粒状和膜性碎片，以及罕见的乙型肝炎病毒相关肾小球肾炎[6]外，典型MN中通常没有GBM中的微观结构。2008年，日本报告25头猪中有12头患有SLE，只有1头猪患有SLE，三种不同的足突细胞折叠形式被描述为[13]。 Immune EM analysis of the glomerular lesions of PIG has demonstrated vimentin and complement C5b-C9 in the extracellular organized structures in the GBM, indicative of either podocyte or endothelial cell origin of these particles [14]. Heretofore, one PIG with undifferentiated connective tissue disease was reported in India in 2017 [15]. A 45-year-old Indian woman with a diagnosis of undifferentiated connective tissue disease was prescribed methotrexate and hydroxychloroquine for symmetric non deforming inflflammatory polyarthritis of 1 year’s duration. Four months later, she presented with bilateral pedal edema and generalized malaise of 2 months’ duration. There was no relevant past or family history of autoim mune diseases. Another PIG with paraganglioma was reported in South Korea in 2016 [16]. It was a 44-year-old female was admitted to our hospital for the evaluation of proteinuria, which was detected in a regular checkup. She had a history of surgical excision of a 1.5-cm-sized paraganglioma in the left neck three years ago. We report two cases of PIG associated with Systemic Lupus Erythematosus in a 17-year-old female China who presented with Edema in disputea and a 64-year-old China man who found nephrotic syndrome. Ultrastructural analysis of the kidney biopsy specimen revealed unusual subepithelial aggregates of microspherules admixed with few microtubules alongside extensive infolding of podocyte foot processes into the underlying GBMs. Broadly speaking, nephrotic syndrome was clinically diagnosed in 25% (8/32) of PIG patients, and was diagnosed by electron microscopy as podocyte microvesicles encapsulated in the basement membrane. Most 16 (69.6%) patients were effectively relieved by glucocorticoid therapy. PIG was first found in membranous nephropathy [6], and its pathogenesis may be similar to that of membranous nephropathy.The authors hypothesized that the basement membrane may be responsible for the obstacle of immune recognition of podocytes, and then the basement membrane gradually envelops the podocytes to achieve the purpose of phagocytic repair. The whole pathogenesis is similar to that of membranous nephropathy in which the subepithelial immune complex is engulfed by the basement membrane, but the specific pathogenesis needs further experimental confirmation.

表2:32例猪的病理特征。

注意:NS肾病综合征，HPF高倍场，Cr血清肌酐，PSL强的松龙，MMF霉酚酸酯，CyA环孢素A, ARB血管紧张素II受体拮抗剂，ND未做，np不特殊，SLE系统性红斑狼疮，RA类风湿性关节炎，MCTD混合性结缔组织病，VUR膀胱输尿管返流。

综上所述，猪病的程度和严重程度提出了免疫识别和修复机制缺陷的质疑。需要更多的病例报告和实验信息来更好地了解该疾病的临床过程和发病机制。

作者称没有利益冲突。作者独自对文章的内容和写作负责。

感谢医疗创新团队基金会的资助。

1. Joh K, Taguchi T, Shigematsu H, Kobayashi Y, Sato H，等人(2008)足细胞性内折性肾小球病作为一种新的疾病实体的建议:来自日本全国研究的25例综述。临床Exp肾病12:421-431。
2. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B, Decobert F, Haymann JP，等(2002)由抗中性内肽酶抗体引起的产前膜性肾小球肾炎。中国医学杂志346:2053-2060。
3. Matthai SM, Mohapatra A, Mathew AJ, Roy S, Varughese S，等人(2017)1例未分化结缔组织疾病患者的足细胞内折叠性肾小球病变(Podocyte Infolding glomerupathy, PIG): 1例报告。肾脏疾病72:149-153。
4. Kye WK, Hyeon JJ, Jang HL(2016)足细胞性内折性肾小球病变1例报告。超微结构病40:374-377。
5. Mii A, Shimizu A, Masuda Y(2008)伴弥漫性足细胞内折进肾小球基底膜的狼疮肾炎1例。临床Exp肾病12:479-484。
6. Masuda Y, Mii A, Shimizu A, Fujita E, Aki K，等(2008)原发性膜性肾病患者肾小球基底膜足细胞内陷和内折。临床Exp肾病12:440-449。
7. Koike K, Utsunomiya Y, Ito Y, Tokudome S, Miyazaki Y，等。(2008)一例显示足细胞内折的肾小球病变与干燥综合征和原发性胆汁性肝硬化相关。临床Exp肾病12:489-493。
8. Kitazawa K, Joh K, Akizawa T(2008) 1例狼疮肾炎合并足细胞内折并伴有高安动脉炎的病例。临床Exp肾病12:462-466。
9. Yoshimura K, Joh K, Kitamura H, Takahashi Y, Yokote S，等人(2008)1例肿瘤溶解综合征患者肾小球病变相关足细胞内折的病例报告。临床Exp肾病12:522-526。
10. Sugiyama H, Maruyama M, Morinaga H, Inoue T, Takiue KI，等人(2008)与胶原蛋白疾病相关的肾小球基底膜独特的微结构和足胞内折叠:3例报告。临床Exp肾病12:450-454。
11. 原田M, Kamijo Y, Ehara T, Shimojo H, Shigematsu H，等(2014)足细胞性内折叠性肾小球病合并多发性骨髓瘤1例。BMC Nephrol 15:32。
12. Burkholder PM, Hyman LR, Barber TA(1973)人肾小球疾病中肾小球细胞外球形微粒团簇。实验室投资28:415-425。
13. Yukinari M, Akiko M, Akira S, Fujita E, Aki K，等。(2008)原发性膜性肾病患者肾小球基底膜足细胞内陷和内折。临床Exp肾病12:440-449。
14. Fujigaki Y, Muranaka Y, Sakakima M, Ohta I, Sakao Y，等人(2008)SLE伴足细胞内折叠肾小球病变的gbm内显微结构分析。临床Exp肾病12:432-439。
15. Smita MM, Anjali M, Ashish JM, Roy S, Varughese S，等人(2017)1例未分化结缔组织疾病患者的足细胞内折性肾小球病变(Podocyte Infolding glomerupathy, PIG): 1例报告。肾脏疾病72:149-153。
16. Kye WK, Hyeon JJ, Jang HL(2016)足细胞性内折性肾小球病变1例报告。超微结构病40:374-377。