肩关节损伤后手术干预治疗康复的疗效评价

肩伤是美国中年成年劳动力最常见的肌肉骨骼损伤之一[1-3]。据估计，全美每年有450万名医生因肩痛就诊。在这些就诊中，约有25万名患者被转介接受进一步修复手术，每个患者平均花费1.9万美元，或总计48亿[1]美元。对于未接受手术治疗的剩余患者，非手术治疗肩关节疼痛的费用可能高达每人每年4万美元。肩部损伤可导致疼痛、疲劳、手臂活动受限，甚至持续6-12周或更长时间的无力。

虽然肩关节损伤或疼痛的发生率随着年龄的增长而增加，但肩关节损伤可发生于任何年龄的个体，其原因与日常生活活动或课外活动有关[1-9]。年轻人(40岁以下)肩袖撕裂通常归因于急性创伤性损伤[7]。年轻人(40岁以下)的患病率因其特定的病因而波动，但一项综述发现，不同研究中肩袖撕裂的年龄范围为16-40岁(研究之间的平均年龄范围为22 - 33岁)。老年人肩袖撕裂通常归因于慢性过度使用，随着年龄的增长而增加。肩痛的老年人(65岁以上)肩袖撕裂的患病率约为22%[5]。70-79岁成人肩袖撕裂的患病率为31%，80岁以上成人肩袖撕裂的患病率高达51%。

目前物理治疗领域最显著的争论之一是手术是治疗肩袖损伤的最佳选择，还是非手术治疗更有效[2-9]。Me研究表明，与老年患者相比，年轻患者从手术中获益更多，这可能是由于急性损伤与慢性损伤的性质不同[4-9]。中年患者似乎处于两个年龄组之间的连续统一体，更倾向于手术而非非手术康复[9]。相反，老年患者(>65岁)有时似乎比年轻患者从非手术康复中获益更多，因为自然衰老过程的愈合潜力较低[4-9]。选择手术方案的患者可以选择以下三种手术方案中的一种:肱二头肌肌腱固定术、肩袖修复术或上唇从前到后撕裂(SLAP)修复术[6-9]。肱二头肌肌腱固定术是一种外科手术，将附着在唇状骨上的肱二头肌肌腱撕裂或发炎，外科医生将肌腱直接重新连接到肱骨[6]。肩袖修复需要手术修复任何或所有肌腱(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌)，可以将肌腱连接到骨头或将肌腱缝合在一起。对于不包括肱二头肌肌腱在内的任何其他唇形损伤都需要进行SLAP修复，可以将唇形任何部分缝合在一起。在各种外科手术中，包括所需的术后康复[4-6]。临床医生直接控制物理治疗中使用的方式和治疗练习，以影响和优化肩部康复的进展。 However, current data supporting the optimal therapeutic intervention strategies (duration, frequency, intensity) is needed to ensure that the most efficient therapeutic practices are being used [4-9].

本横断性研究的目的是检查在美国中西部半农村门诊接受肩袖修复、肱二头肌肌腱修复和/或SLAP修复手术和骨科物理治疗的受试者术后肩部康复结果(受试者康复时间、最终肩部活动范围和错过的治疗次数)。第二个目的是确定可能积极影响术后肩部康复患者预后的常见治疗干预策略并优化它们。

主题

本研究纳入中西部农村社区32名受试者的治疗记录(男性18名，女性14名，年龄54.7±8.2岁)。纳入标准包括在2011年至2016年期间因肩痛向运动医学康复诊所报告，并因肩伤接受三名附属医生之一的手术矫正的受试者。此外，所有受试者的大部分物理治疗指导都来自于八个附属物理治疗师中的一个。所有性别、年龄和种族均纳入本研究。排除标准包括仅接受肩部疼痛物理治疗的受试者(非手术受试者)和未在同一乡村运动医学诊所完成治疗的受试者。根据HIPPA指南从档案数据集中移除所有受试者识别标记。

治疗性干预措施

在由医生进行初步损伤评估和手术矫正后，每位受试者接受了由持证理疗师进行的初步术后评估，以确定手术导致的肩部残疾程度。治疗干预开始，并包括一个活动度(ROM)阶段和一个强化阶段，根据诊所的既定规程。活动期侧重于增加肩部被动和主动活动期，加强期侧重于增加肩部力量和耐力以及支持性肌肉组织。除了受试者的主观肩部活动和评估之外，受试者每次就诊的周ROM进展、治疗性运动和方式处方(类型、强度、频率)记录在每个受试者的图表上。虽然每个特定的治疗预后因患者的需要而异，但每个患者的一般治疗方案保持一致，如下表1所示:

阶段	例模式		频率	持续时间	强度
评价	评估		1圣访问	1天	N/A
	教育
罗	被动		好几次/周	6 - 8周	低
		毕业舞会
		科德曼的
		滑轮
	活跃的
		积极的辅助
		AROM
加强	Thera-Band		好几次/周	星期8 +	温和的
		红外
		呃
		行
		肱三头肌的扩展
	哑铃
		侧躺呃
		有行
		水平绑架
		二头肌弯曲
	电缆机器
		行
		肱三头肌的扩展

表1:广义的治疗协议。

程序

在本研究获得了主要研究者机构审查委员会(IRB)的批准和运动医学康复诊所主任的许可后，我们对从受试者记录中获得的档案数据进行了系统的审查。通过帐单编码筛选合格的受试者，并检查硬拷贝的治疗记录。详细的治疗记录包括每个主要变量，包括:主动和被动ROM测量，进行的练习，康复时间，错过的治疗疗程数，以及所有受试者的治疗疗程的简要描述。

统计分析

受试者治疗记录数据通过统计软件[IBM SPSS Statistics v 25 (IBM, Armonk, NY)]从纸质图表转换为数字电子表格并编码。根据手术类型和标准对接受治疗的受试者进行分组:肱二头肌肌腱修复(组1)、肩袖修复(组2)、SLAP和肩袖修复(组3)、肱二头肌肌腱和肩袖修复(组4)、肱二头肌肌腱、SLAP和肩袖修复(组5)和小型手术清创(组6)。对每一项测量的结果变量进行比较。

表2报告了各组的描述性特征，包括年龄、性别和受伤侧。通过IBM SPSS统计软件，对每组、医生和理疗师的每个结果变量(康复时间、活动范围、康复次数)进行单向方差分析。对治疗来访次数、康复总天数和未治疗来访次数进行回归分析。此外，对损伤组与康复时间进行效应编码回归分析。对数据进行统计学分析p<。显著水平为05。

	所有	组1	组2	组3	组4	组5	组6
n	32	4	5	4	14	3.	2
年龄(年)*	54.56±8.20	47.50±6.45	59.40±8.79	56.00±5.29	55.43±7.14	57.67±3.79	43.00±15.56
性别(M - F)	18 - 14	3 - 1	3 - 2	0 - 4	8 - 6	3 - 0	1 - 1
受伤侧(左至右)	21 - 11	3 - 1	3 - 2	3 - 1	10 - 4	1 - 2	1 - 1

* =数据以均数±标准差报告

没有明显的(p>0.05)的差异

表2:描述性的特点。

1 ~ 6组患者分别为4例(男性3例，女性1例)、5例(男性3例，女性2例)、4例(女性4例)、14例(男性8例，女性6例)、3例(男性3例)、2例(男性1例，女性1例)(表1)。p肩关节手术各组受试者年龄差异(表1)。此外，无显著性差异(p进行手术的医生之间的恢复时间或最终AROM的差异，且无显著性(p>.096)负责康复的物理治疗师与恢复时间或最终AROM之间的差异(图1-4)。有一个重要的(p<.001)所有受试者屈曲和外旋时的初始和最终PROM之间的差异，以及屈曲时的初始和最终AROM之间的差异(图5)。

没有明显的(p医师1与医师2之间差异0.05)

图1:病人被医生治愈的平均天数。

没有明显的(p医师1与医师2之间差异0.05)

图2:医生测量的患者残臂平均最终主动屈曲活动度。

没有明显的(p物理治疗师1、2、3之间差异0.05)

图3:病人接受理疗师治疗恢复的平均天数。

没有明显的(p物理治疗师1、2、3之间差异0.05)

图4:物理治疗师测量病人受伤手臂平均最终主动屈曲活动范围。

* =显著(p<0.05)

图5:物理治疗前后被动屈曲、外旋和主动屈曲的平均康复活动范围。

各组之间的任何结果变量(最终胎膜早裂、AROM、康复时间(图6)和康复疗程(图7)均未发现显著差异p>。089[.089 -。815]和所有η²p <。001年,R²治疗就诊次数与恢复总天数=0.524(图8)。治疗缺勤次数与恢复总天数、物理治疗总次数均无显著相关性(图9)，且存在显著相关性(r=0.684，p=。04, R²=0.468)。

没有明显的(p>0.05)

图6:每组平均恢复天数。

没有明显的(p>0.05)

图7:每个受伤组的平均康复次数。

* =显著(p< 0.05)的相关性

图8:康复天数vs康复疗程次数。

没有明显的(p> 0.05)的相关性

图9:缺席康复次数vs恢复天数。

本研究中所有的医生和理疗师都为肩伤受试者提供了普遍一致的治疗，似乎没有显著改变受试者的结果。理疗访问次数与康复时间显著相关，这表明康复时间与在理疗师直接监督下的时间密切相关。物理治疗的就诊次数通常与肩部损伤的严重程度有关，但本研究并未发现肩部损伤的严重程度是任何康复结果的重要决定因素。迄今为止，关于确定影响术后肩部康复结果的因素的文章很少。然而，对影响肩关节置换术恢复结果的因素进行了研究，并报道了类似的结果[10-12]。一项对98名接受全肩关节置换术治疗原发性和继发性盂肱关节骨关节炎的受试者进行的研究发现，在术后6年随访中，93.9%的受试者对他们的肩膀感觉良好或非常好，在疼痛、活动、运动和力量方面有显著的积极改善([11])。另一项研究对27名接受肱骨近端骨折不愈合全肩关节置换术的受试者进行了研究，结果显示功能明显下降，患者满意率低得多，为48%[12]。正如Wolff和Rosenzweig(2017)指出的，这两项研究之间的两个主要差异是潜在的病理和组织损伤的严重程度，这在我们的分析中也得到了证实。虽然适应负荷因生物力学的不同而不同，但影响膝关节康复结果的因素一般结果相似。一项研究调查了体重对354例全膝关节置换术患者康复结果的影响，发现与正常和超重患者相比，肥胖患者的康复进展明显延迟，总运动和功能显著降低[13]。 Similarly, a non-surgical intervention rehabilitation study found that the presence of osteoarthritis in the knee significantly impaired stroke victims’ functionality improvements compared to stroke victims without the condition [14]. In both these studies, pre-existing conditions or pathologies were found to cause the biggest influence on rehabilitation outcomes which correspond to our findings.

众所周知，时间在患者恢复损伤前能力方面起着非常重要的作用[15-19]。具体来说，患者在受伤部位开始锻炼/力量训练的时间越长，他们恢复[15]所需的时间就越长。一项研究估计，在伤后固定术中，病人每天大约有4%的肌肉力量因为不活动而丧失。遗憾的是，许多研究表明，恢复的速度明显长于萎缩的速度[16-19]。事实上，它可能需要3-5倍的时间来恢复力量，然后失去它。

病人坚持家庭为基础的计划分配和监测的专业人员也被证明是长期患者成功的一个主要因素[20]。世界卫生组织建议，由于其在康复过程中至关重要，卫生专业人员必须亲自监测患者的依从性，并经常进行随访，以确保方案的成功。准确监测患者依从性是困难的，一些已发表的研究对方法有不同的意见。2014年，Silverio和张发表的一项研究使用了一份经过验证的患者自我报告问卷，对45名肩袖修复患者进行了6周随访。在这项研究中，作者发现[21]高依从性和低依从性患者的预后没有显著差异。2004年发表的一项替代研究(Brewer等人)为108名前交叉韧带重建手术患者创建了依从性变量，包括两个组成部分:1。每日自我报告练习日志与视频练习访问次数和2的交叉引用。由监督治疗师使用经过验证的依从性量表[22]对患者的康复治疗出席情况进行努力评分。在这项研究中，作者发现很大一部分康复结果是通过患者的坚持决定的，坚持程度越高，康复结果越好[22]。这两项研究之间的一个关键区别是，依赖于自我报告和未经验证的依从水平，受回忆和社会可取性偏见的影响[21,22]。

中西部农村运动医学骨科和康复门诊为所有医生和物理治疗师提供持续的肩部损伤康复服务。受试者的恢复时间似乎更受物理治疗次数(因此潜在肩部病理的严重程度)的影响，而不是受试者的人口统计数据(性别和损伤方面)。这项研究的一个局限性是受限于遵守家庭锻炼计划。未来的文章应该调查运动时间对康复结果的影响，并收集更大样本量的数据。

---