胃肠道功能受损的复杂需要儿童的营养管理可能是具有挑战性的。胃肠不耐受是一种常见的发生在这些儿童，包括频繁的反流发作，可以进展为胃食管反流病(GORD)。本出版物讨论了两个独立的临床病例的儿童经历喂养不耐受。特别地，它描述了胃肠道不耐受的营养管理，包括使用高热量(1.5千卡/毫升)肽类口服营养补充剂(ONS)。
肠道的一种功能障碍可能会导致其他胃肠道(GI)功能的问题，因为它们通常是顺序工作的。例如，如果食物没有被正确地消化，它就不会被完全吸收。这会导致胃肠道营养不良，胃肠道完整性下降，最终屏障功能[1]被破坏。几种情况可导致胃肠道功能受损，包括胃食管反流(GOR)，影响15-75%的儿童，其特征是胃内容物异常反流进入食管，造成黏膜损伤、食物反流和呕吐[2]。
脑瘫(CP)儿童喂养困难(包括GOR)的发生率可在30-90%[3]之间。有胃肠道反流的CP儿童(N=16)比没有胃肠道反流的儿童(N=24)表现出更明显的年龄身高缺陷(z评分:-4.9±1.7 vs. 3.7±1.5;P = 0.033)[4]。此外，患有CP和吞咽困难的儿童每日能量摄入量较低(P=0.001)[4]。
并不是所有的蛋白质都以相同的速度被消化;乳清从胃中排空的速度比酪蛋白快，因为它仍然是液体，在胃的酸性环境中不会形成凝块。在小肠中，乳清比酪蛋白[5]消化吸收快。与饲喂酪蛋白配方相比，3种乳清配方的胃排空时间显著缩短，呕吐次数显著减少（P<0.001)。有严重智力障碍、痉挛性四肢瘫痪、脊柱侧弯和发育迟缓的胃造瘘儿童(N=9)。
与食物相关的胃排空率受其所含蛋白质类型的影响，而不受其热量密度的影响[6,7]。在一组胃造口喂养的痉挛型四肢瘫痪儿童患者(N=10)中，与喂养1.0 kcal/mL的肽配方相比，喂养高热量1.5 kcal/mL的肽配方导致体重较基线显著增加(1.2 vs. 0.0 kg/月;P< 0.05)[7]。两方胃排空情况相同(P< 0.05)[7]。乳清配方可以减少GOR[8]的发作次数和持续时间，ESPGHAN工作组指南建议在NI[9]儿童GOR、呕吐和干呕的情况下使用乳清配方试验。
与疾病相关的营养不良与儿童住院时间长短有关，这些儿童需要摄入足够的热量来促进正常生长，因此营养不良对儿童最明显的影响是生长迟缓和体重下降[10]。多肽和中链甘油三酯形式的口服营养补充剂(ONS)可以降低儿童营养不良的风险，并为进一步的医疗和营养管理节省成本。此外，肽配方可以减少反流的频率，GORD和允许更好的消化和吸收营养，特别是那些复杂的胃肠问题的儿童。
23月龄女童GORD的营养管理
临床病例研究描述
神经残疾是一个总称，用于描述影响大脑和中枢神经系统的状况，包括肌肉、发育、运动、感觉、学习和神经精神障碍。不管诊断结果如何，许多儿童都有进食和饮水困难:那些有运动、身体或感觉障碍的儿童挣扎得最厉害。众所周知，残疾越严重，孩子越有可能面临营养不良的风险。
神经功能障碍儿童的营养和生长仍需进一步研究，许多儿童需要人工喂养。虽然单靠肠内管喂养不能解决所有与喂养相关的问题，如胃食管反流[12]，但它可以改善能量和蛋白质的摄入，改善体重增加和营养状况，并改善生活质量。有胃肠道反流的脑瘫儿童(N=16)比没有胃肠道反流的脑瘫儿童(N=24)表现出更明显的年龄身高缺陷(Z得分:-4.9±1.7 vs. 3.7±1.5;P = 0.033)[12]。切换到Peptamen®在一项对使用标准聚合配方[13]未能达到其营养目标的发育延迟儿童[N=13]的回顾性图表回顾中，92%的患者在更换配方后1周内发现Junior ((Nestlé Health Science)与改善喂养耐受有关。
病史
E是一名23个月大的女孩，由于吞咽困难增加，她从17个月大开始接受饮食支持;在此之前，营养学团队并不知道她。E孕29周出生，体重2.1kg (9th小厘节)伴有脑室出血(4级)。
E在17个月时因吸入性肺炎和体重平台问题紧急择期入院。脑积水、视力障碍、局灶性癫痫、新生脑瘫、发育性髋关节发育不良和发育迟缓已被确诊。E最近也开始服用巴氯芬。
语言治疗(SLT)已经知道了E的存在，医生已经给她开了饲料增稠剂，她正在进行改良饮食(IDDSI 5级)。很明显，每次喂食或用餐结束时，食物/液体都在她的喉咙里聚集和汇集，因此要求进行视频透视(VF)检查。
入院时体重为9.6公斤(25th在过去的2个月里，她的父母评论她的口腔喂养恶化，开始鼻胃管(NGT)喂养，并根据新的SLT指南(IDDSI 4级)提供口服摄入。最初的NGT喂养计划建议3 x 100ml儿科加(雅培营养)丸喂养+ 5ml水冲洗和额外的加厚水丸以满足液体需求。E在父母能接受NGT喂养后出院回家。
一周后E再次入院，可能是误吸，作为预防措施，口服零(NBM)，并开始使用抗生素。最初的VF被取消，因为她变得严重不适，并被转移到HDU。
安排在接下来的一周进行一次VF，并同意E在进行VF之前留在医院，并根据她的体重建立NG饲料以满足营养需求——865kcal (95kcal /kg)、14.5g蛋白质和1000mls /天的液体。最初的NGT计划是在喂养前后分别喂4 × 125ml pediatrics Plus + 25ml水，以及3 × 100ml加厚水丸，每天提供755kcal, 21g蛋白质，1000mls液体。如果耐受良好，根据VF后允许的任何口服摄入量，应根据需要增加NGT饲料。
E的饲料被更换为泵送饲料，每次喂食超过1小时，因为喂食后呕吐增加，尽管尚不清楚呕吐是否与饲料有关，生产咳嗽或恶化的GORD。
VF证明E能够安全耐受浓稠的液体，但不安全的液体。双方同意，她目前的NGT喂养计划将继续，并按照SLT的建议提供口服口味。E处理了5茶匙IDSSI 4级食物，但很快出现胸闷，随后呕吐。第二天，又试了一次浓汤，但她又吐了，胸也胀大了。因此，考虑到每次口服食物/液体时的临床表现，同意将E放置NBM。NGT饲料增加到5 × 125mls儿科加(雅培营养)，提供937kcal /d和26g蛋白质。
关于饲料的选择进行了大量的讨论——丸状饲料、泵辅助丸状饲料、连续饲料、肽饲料和氨基酸饲料的选择。两个月后，由于不安全的吞咽，随后的VF建议NBM。目前尚不清楚她喂养困难是否有新的医学原因。
在接下来的4个月里，E因可能的误吸入院3次，在最后一次入院时，她需要氧疗并再次需要HDU支持。由于持续的喂养问题和吸入问题，与三级中心包括呼吸、神经学和消化病学小组进行了讨论，因为尚不清楚是什么导致了喂养和氧饱和的主要问题。在儿童专科医院住院期间，NGT改变为胃造口管和胃底折叠被执行。
在开始肠内管喂养后的四个月里，把E放在75岁的老鼠身上，体重增加了4.3公斤th与她的身高成一直线。她的饲料已更换为儿科肽，以尝试和最大限度的耐受性由于呕吐，可能延迟胃排空和恶化的反流问题。
E在试验Peptamen junior 1.5时(Nestlé Health Science)，耐受儿科肽，但在满足营养需求的饲料量方面遇到了困难。由于GORD的持续问题，她每天只能摄入540千卡的热量和13.5克的蛋白质。Peptamen junior 1.5试验的目的是增加整体营养摄入。
营养干预
营养目标是回到满足基于年龄和低体力活动水平(正常的85%)的营养需求，同时在E实现追赶生长时防止过度增重。新的喂养方案包括4次135ml的Peptamen Junior 1.5通过泵增稠超过1小时，外加增稠水丸，以满足液体需求。这提供了810千卡和22.6克蛋白质/天。
体重为13.4kg (75th厘米)，长88厘米(75thBMI - 17.4 (75th百分位数)。
结果
E在转换为1.5kcal/ml肽饲料2天后通过电话检查以评估耐受性;E允许按照约定的正常速率和体积进料。在7天试验结束后，对E进行了再次复查，家长报告她对喂养耐受良好，每次喂养后她都得到解决，他们评论说回流似乎不是什么问题，当他们排空喂养管时，风更少了。父母们还注意到她睡得更好了，这可能是因为她现在摄入的热量增加了。
讨论
E已经超出了预期，她能以与平时低热量饲料相同的速度和体积耐受Peptamen Junior 1.5瓶。这家人表示，他们希望继续使用新的试验饲料。E在一夜之间就安顿好了，家长们很喜欢200ml的瓶子，因为这适合临床决定使用泵辅助的大剂量喂养，因为这对她来说似乎是最安全的选择。
结论
E能够忍受与先前低热量饲料相同的饲料量，因此改善了她的整体营养摄入。这种饲料有助于优化它的喂养计划，而不需要增加整体饲料量，避免了延长喂养时间，为它提供更多的时间用于其他方面的护理，如理疗和发育玩耍。
喂养和营养状况仍然是神经残疾的一个重要关切领域，可对其生活质量和一般健康产生严重后果。改变能量密集的多肽饲料有额外的好处，减少焦虑的父母，饲料量不需要增加太多，他们预期，这可能会导致耐受性问题。
14岁男童GORD的营养管理。
临床病例研究描述
嗜酸性食管炎(EoE)是一种慢性免疫/过敏原介导的疾病，临床定义为食管功能障碍的症状，包括吞咽困难和食物嵌塞、呕吐、反流、胃灼热、腹痛、发育不良和/或喂养不耐受。组织学上通过高倍镜下食管上皮> 15嗜酸性粒细胞浸润诊断，而无其他局部或全身性[14]嗜酸性粒细胞浸润的原因。
幼儿的症状多种多样，包括发育迟缓、拒食、胃食管反流(GORD)、呕吐和腹痛。在年龄较大的儿童中，固体食物吞咽困难、GORD、呕吐、腹痛、吞咽困难、过度咀嚼和过度切割食物是常见的[15]。
EoE的治疗包括使用皮质类固醇和/或避免进食的医疗管理。目前还没有证据表明这些方法中哪一种最有效。任何治疗的最终目的都应该是改善临床症状和减少食管炎症。
病史
A是一名14岁的男孩，4岁时被诊断为EoE;症状包括拒绝进食、GORD、呕吐、腹痛和生长障碍。A已在3岁时接受NGT植入的营养支持。他体重13公斤(25th百分位数)。饲喂方式后来改为PEG。他不能忍受全蛋白饲料。A的医学诊断包括支气管哮喘、偏头痛、运动亢进、肾上腺抑制、ASD和多囊肾家族史。
在儿科胃肠病学团队的支持下，8岁的A由于嗜酸性粒细胞浸润水平恶化，开始通过PEG进行8周的消除饮食。A通过他的PEG被喂食独家的Elemental饲料。4周后，症状明显缓解，同意继续治疗12周，让a在返回学校的前几周没有症状。在此之后，他开始了一种经验性的消除饮食，不包括牛奶/奶制品、大豆、鸡蛋、小麦、花生/树坚果和鱼/贝类(六种食物消除饮食)。逐步减少A的PEG饲料，根据A的要求和膳食价值引入安全的食品。
在重新引入食物6个月后，从排除清单上的食物被逐渐重新引入至少4周。每种食物被重新引入饮食的一周内，每种食物组报告了EoE的症状。经过医疗、饮食和家人的讨论，A同意通过PEG保持他的营养，但每天吃一顿他想要吃的安全食品/食物，以允许社交和减少症状，A决定每天只吃一顿。
在12岁时，由于持续的GORD问题和嗜酸性粒细胞增多，PEG被改为Mic-空肠造口管，尽管每天只吃一餐。需要2220千卡和42克蛋白质来满足他的营养需求。他从食物中摄入了大约400千卡热量;剩余的热量由基本饲料来满足——他每天需要2000ml，这在喂食时间、上学时间和在学校喂养方面都存在困难。体重48公斤(75th厘厘)后皮质类固醇治疗。身高159厘米(75th百分位数)。
修改A的喂养计划，夜间(下午4点-早上7点)提供1250mls单质饲料，白天提供2种肽饲料(使用成虫饲料制剂)。由于缺乏工作人员来满足他的医疗需求，并且需要尽量减少他在学校的进食时间，所以在学校以泵辅助的方式给他喂食。A抱怨白天喂食肽的症状增加，但由于需要的量和对他的学校一天的干扰增加，不想改变回白天的元素饲料。新的喂养计划提供1712kcal和58g蛋白质，不包括口服摄入。
营养干预
值得注意的是，儿童A没有牛奶过敏，并且在引入Peptamen Junior 1.5 ((Nestlé健康科学)ONS之后的营养目标是满足营养需求，并将任何胃肠不耐受问题(如GORD)最小化。A以前很难忍受白天摄入的多肽，但鉴于学校支持的改变和EoE症状的增加，A热衷于尝试他以前没有尝试过的任何东西。A将继续使用Elemental饲料过夜，并用Peptamen Junior 1.5 ONS替代他白天的泵辅助药丸饲料;泵送2次200毫升，1小时以上。该计划将提供1712千卡和49g蛋白质/天，不包括口服摄入。
体重为49.6kg (50th厘米)，高163cm (75th百分位数)。
结果
A在将白天肠内喂养改为小1.5号Peptamen 2天后通过电话对其进行评估，以评估其耐受性。A耐受2 × 200ml的容量，报告的GORD和腹部不适比以前少。在7天试验结束时再次复查A，注意到该家庭也曾试图给药，但饲料太厚，不使用喂养泵无法给药。A对他白天饮食的变化耐受良好，症状似乎正在解决，A排便习惯或不适没有改变。
讨论
A耐受改变喂养方式，症状减轻，他表示希望继续这种喂养方式，因为他注意到白天的GORD减少，喂养期间没有腹部不适。A还表示希望在某一时刻尝试这种饲料过夜，看看他是否可以减少每天所需的饲料量，并帮助解决夜间失禁。
结论
A能够忍受这种饲料，并注意到症状有所减轻。他的营养摄入得到了维持，满足了他每天的营养需求，这种饲料提供了更好的蛋白质。
预计A将继续需要对其EoE进行饮食和医疗管理，这两者的平衡需要优化正常生长和发育。完全消除症状和病理是理想的终点，但减少症状和组织学仍然是临床实践中更现实和实用的目标。引入高能量的乳清肽营养补充剂，可以口服或肠内使用是一个受欢迎的添加。
这两个临床病例报告说明了在存在GOR症状和GORD的复杂需求的儿童喂养不耐受管理的困难。这些病例突出了早期试验的乳清肽配方在减少反流的发生和症状方面的优点。这应该包括考虑使用高热量的肽配方，也有助于促进这些儿童的正常生长。
引用:儿科胃食管反流病的营养干预:临床病例报告。儿科新生儿醇临床8:079。
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