尚未走出困境-一例继发于恩格列净和胰腺炎的复发性正糖糖尿病酮症酸中毒

虽然钠葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂已显示出令人印象深刻的临床效益，但我们在开处方时应保持警惕。我报告一个患者与正糖糖尿病酮症酸中毒(eDKA)沉淀empagliflozin和胰腺炎，这在最初的解决后复发。本病例对临床医生有实际意义。

患者为43岁男性，36岁诊断为糖尿病，最初接受格列吡嗪治疗。患者于2015年发生急性坏死性胰腺炎，经检查发现胆总管扩张，无结石。由于胰腺炎发作后血糖控制恶化，患者随后于2015年6月改用每天两次双相天冬氨酸胰岛素(Novomix)和二甲双胍，并与他的全科医生(GP)进行随访。虽然没有糖化血红蛋白和葡萄糖读数，但患者的全科医生告诉他，他的血糖控制不佳，促使他在2020年12月每天服用10毫克的恩格列净。他没有已知的心脏或肾脏疾病、视网膜病变或神经病变。

1个月后，患者因胃脘痛放射至背部及呕吐2天来我院就诊。患者无发热、腹泻等感染症状，并戒酒。初步评估，患者不发热(体温36.3摄氏度)，血压153/90毫米汞柱，心率每分钟91次，室内空气氧饱和度98%。临床检查显示上腹部压痛，无反弹或守卫。心血管、呼吸和神经系统检查无异常。生化检查显示淀粉酶、脂肪酶升高伴酮血症、高阴离子间隙代谢性酸中毒、血糖正常，腹部CT显示胰周炎性阻滞伴5mm胰管结石(表1)。临床表现及影像学检查与eDKA及胰管结石继发急性胰腺炎一致。由于患者血流动力学稳定，无局部并发症、全身并发症或器官衰竭，故修正Marshall评分为0，符合轻度急性间质性水肿性胰腺炎。

表1:正糖糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎的诊断及相关调查。

患者开始静脉注射胰岛素和输液，密切监测血清电解质。Empagliflozin被停用。经过近2天的胰岛素静脉输注，酸中毒已解决，但仍有持续的酮血症。这是由于口服胰岛素为零，患者改用皮下胰岛素并允许饮食。然而，第二天出现了严重的腹痛。调查证实酮症酸中毒复发，因此恢复静脉注射胰岛素并开始静脉注射10%葡萄糖液(表2)。患者血流动力学保持稳定。尽管手术相关胰腺炎的风险增加，但决定继续进行内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)，并顺利进行。尽管最初CT发现胰管结石，但ERCP上未发现结石，原因可能是结石自发通过(表2)。随后，患者病情良好，无酮血症或酸中毒，改用皮下胰岛素治疗。恩格列净在出院时继续被推迟。

表2:毛细管葡萄糖、酮类、pH、HC03随静脉输液和胰岛素注射速率的变化趋势。

SGLT2抑制剂和急性胰腺炎均与eDKA相关[5,6]。据我所知，这是第一例因empagliflozin和急性胰腺炎同时引起eDKA的报道。SGLT2抑制剂导致糖尿增加和胰岛素-胰高血糖素比值降低，从而刺激脂肪分解和生酮[5,6]。随着胰岛素缺乏加重或限制碳水化合物摄入，酮症可能恶化为酮症酸中毒[5]，这两种因素，特别是后者在该患者中均有相关性。虽然恢复口服摄入最初导致持久性酮症的解决，但尽管持续使用皮下胰岛素治疗，随后的胰腺外分泌活动可能导致复发性胰腺炎症和酮症酸中毒。在改用肠外碳水化合物给药后，观察到复发性酮症酸中毒的缓解，这一点得到了支持。

对于急性胰腺炎患者恢复口服喂养的最佳时机，目前尚无共识。虽然肠内营养被认为可以刺激胰腺外分泌酶的释放，并可能延长恢复时间，但它也可能有助于维持肠道保护屏障，减少细菌易位和败血症[7,8]。对于SGLT2抑制剂和急性胰腺炎继发的eDKA患者，由于可能存在复发性胰腺炎症和酮症酸中毒的风险，临床医生可能希望选择更明智的方法恢复口服喂养。

酮酸中毒复发的另一个重要原因是SGLT2抑制剂作用时间延长，有报道称SGLT2抑制剂可导致长时间的糖尿和酮血症[9,10]。提示机制包括药物主动分泌进入肾近端小管，药物在酸性环境下与血浆蛋白结合并在酸中毒消退后解离，以及受体下调[11-13]。因此，可能需要延长治疗时间，并提高对SGLT2抑制剂相关eDKA消退后复发的警惕。

是否应该开始使用empagliflozin ?与1型糖尿病(但可能不太为人所知)一样，SGLT2抑制剂在有胰腺疾病包括既往胰腺炎的患者中应谨慎使用[5,14,15]。在开始前，应事先对必要的预防措施进行详细的风险效益分析和说明。

总之，本病例强调了SGLT2抑制剂继发eDKA和急性胰腺炎治疗的临床要点:

• •作者声明没有资金来源。
• •作者声明不存在利益冲突。
• •作者声明没有确认。
• •本手稿的发表已获得患者的知情同意。