气管拔管后拔鼻胃管致喉痉挛1例

微克/小时:微克每小时

升/分钟:每分钟废砂量

pH值:质子浓度(H⁺)在血液中

pCO₂:二氧化碳的分压

阿宝₂:氧气分压

毫米汞柱毫米汞柱

毫克/分升:毫克/分升

更易与L:每窝毫摩尔

背景

喉痉挛(喉头痉挛性闭合)是一种气道并发症，可能发生在病人全身麻醉后。这是一种保护性反射，但有时可能导致肺误吸、肺水肿、心律失常和心脏骤停[1]。它通常不会在患者中引起严重的低氧血症，我们回顾文献发现，以前没有这类病例的报道，导致喉痉挛的原因是鼻胃管的取出。在这里，我们描述了这一重大不良事件的一个案例，并建议减少其发生的可能性的方法。我们获得了患者的书面知情同意，以发表该病例报告。

病例报告

54岁女性，身高157厘米;体重61公斤，在全麻和硬膜外麻醉下进行腹部手术(肝部分切除+右肾部分切除+结肠切除)。经胸中硬膜外插管和预充氧后，静脉注射异丙酚100 mg和罗库溴铵40 mg诱导麻醉。当进行袋阀面罩通气时，我们发现其困难，二氧化碳造影显示为III期，如Bhavani-Shankar等人所述，[2]。气管插管后使用视频喉镜(McGrath MAC^TM， Covidien Japan, Tokyo, Japan)，维持麻醉使用吸入地氟醚、小剂量静脉注射瑞芬太尼(50-180微克/小时)、间歇性硬膜外注射0.375%罗哌卡因和静脉注射罗库溴铵。全麻诱导后行桡动脉插管(22 Gauge)、右颈内静脉插管(16 Gauge单瘤胃)、鼻胃管(16 French)插入。所有的插管和插入均在第一次试验中完成，无任何外伤。鼻胃管的位置由吸出物的听诊和目视特征确定。手术成功完成后，我们进行气管内和口腔内抽吸，仅观察到少量分泌物，并确认胸部和腹部x线片正常。然后，我们停止瑞芬太尼和地氟醚的使用，并将新鲜气体流量增加到10升/分钟，以迅速唤醒患者从麻醉中苏醒。在神经肌肉阻断监测器上确认四组训练数为2后，通过中央静脉给药sugammadex 150mg。在我们使用四人训练监测(109%)确认神经肌肉阻滞恢复三分钟后，尽管她不服从移动胳膊或腿的指令，但她进行了密集的移动。她的潮气量持续超过300毫升，呼吸频率为每分钟12次。因此，我们取出气管管。拔管后，我们观察到大量口腔分泌物并进行了口腔内抽吸。 We, then, removed the arterial catheter at the risk of self-extraction because the patient appeared to be confused and restless. The pupil diameter at this point was 3 mm/3 mm without laterality. Spontaneous breathing was noted, chest examination by a stethoscope was unremarkable, and no paradoxical breathing was observed. Since there was no other obvious cause for her restlessness, we considered the irritation of the pharynx by the nasogastric tube and removed it with active suction. The patient became calm immediately after its removal and her oxygen saturation by pulse oximeter began to decrease about three minutes after removal. Subsequently, the patient stopped breathing and did not react to painful stimuli. We attempted bag-valve-mask ventilation with a nasal airway, but were unsuccessful. We, then, attempted to ventilate the patient using a supraglottic device (i-gel^TM#3, Intersurgical Limited，伯克郡，英国)。尽管装置植入得很顺利，我们还是无法给她换气。我们开始尝试正压通气(氧饱和度极低，生命体征监测显示，Philips Intellivue MX800显示9%)约6分钟后，我们成功地在视频喉镜下进行气管再插管(McGrath MAC)^TM， Covidien Japan, Tokyo, Japan)指导。在尝试重新插管的同时，我们还在新的注射器中制备罗库溴铵。气管再插管时，我们注意到声门微开。插管后，她的氧饱和度逐渐增加，我们再次为桡动脉插管。插管后3分钟，动脉血气分析显示pH为7.358;pCO₂45.9 mmHg;和阿宝₂544毫米汞柱。此时，患者血糖浓度为174 mg/dl;乳酸浓度为1.6 mmol/L;潮末地氟醚为0.8%。检查时，瞳孔偏侧(左1毫米/右2毫米)，右眼轻微向上偏移，因此进行了大脑计算机断层扫描和磁共振成像，以排除缺氧损伤和导致癫痫发作的大脑疾病，结果均不明显。转入重症监护室后，患者逐渐恢复意识，方向感良好，能充分服从命令。瞳孔侧度消失，Prince Henry疼痛量表评分为0分。术后6天，患者出院。术后9天行脑电图检查;未观察到癫痫波。

喉痉挛(喉头痉挛性闭合)本质上是一种保护反射，防止外来物质进入气管支气管树;据估计，它发生在0.87%的全麻管理[1]。它往往发生在麻醉深度不足的鼻胃拔管后，或通过面罩或声门上装置进行呼吸时，特别是当喉镜下的刀片插入、吸入、粘液或血液刺激气道时[3,4]。喉痉挛的标准治疗方法是在正压通气下，通过面罩吸入100%的氧气。这通常是足够的，只有极少数患者出现需要紧急插管的低氧血症。

在目前的病例中，我们无法通过面罩或声门上装置实现通气。因此，我们必须评估是否存在其他气道阻塞(包括支气管痉挛或声门上阻塞)、阿片类药物诱导的肌肉僵硬或呼吸暂停。虽然我们不能使用视频喉镜看到声门关闭的情况，但没有发现机械性气道阻塞的迹象，患者在气管插管后可以很容易地进行通气。因此，排除支气管痉挛和声门上梗阻为患者呼吸停止的可能原因。虽然瑞芬太尼静脉注射超过5秒可能会引起缺氧，但在患者呼吸停止[6]之前的10分钟内没有给药。我们还使用了通过中心静脉的间歇输注药物，而不是直接输注瑞芬太尼。基于这些原因，瑞芬太尼不太可能导致呼吸停止。

我们的患者在拔掉鼻胃管后变得平静，这表明拔掉鼻胃管可能导致了喉痉挛，阻碍了她的气流。抽吸后3分钟开始去饱和也表明抽吸与此有关。最近有报道称胃食管反流病可导致患者出现喉痉挛和晕厥，这可能导致癫痫患者的意外猝死[7,8]。在我们的病例中，切除鼻胃管可能会引起胃酸对喉部的刺激，并以同样的方式引起喉痉挛。众所周知，喉上神经化学感受器在低pH值[9]时也会引发喉痉挛。如果患者在仰卧位时发生胃食管反流，医生通常建议患者坐起来或站起来，这样就可以让重力将胃酸移回食道，使喉部放松。在像我们这样的病例中，由于地氟醚未代谢，患者保持镇静(和仰卧)，喉痉挛可能没有被发现。

轻麻醉，如Guedel在1927年描述的“第二阶段”麻醉，是喉痉挛的危险因素[10,11]。在这个病例中，当我们在手术室取出她的鼻胃管时，病人处于轻度麻醉状态。这可能是由于患者呼吸停止后气管插管后，其潮末地氟醚容量仍为0.8%。胃切除术、肝脏手术和胰十二指肠切除术术后增强恢复的共识指南强烈反对常规使用鼻胃管，因为这可能增加肺部并发症，并延迟正常肠功能的恢复[12-14]。在涉及胰十二指肠切除术的病例中，特别建议在麻醉逆转前取出鼻胃管[14]。

我们推测该患者继发于喉痉挛。这一推测是基于我们无法进行面罩通气或通过声门上装置i-gel通气的事实^TM#3，在我们尝试面罩通气后插入。我们没有使用支气管镜通过声门上装置诊断喉痉挛，因为我们附近没有准备支气管镜。应随时准备支气管镜，因为它可以确定地诊断喉痉挛，也可以根据支气管镜下的语音编码进行局部麻醉治疗。我们也因为无知而没有尝试拉尔森手法来缓解喉痉挛，我们应该承认这一宝贵的技术。

在刚从麻醉中苏醒的仰卧位患者中，拔鼻胃管可能会引起胃酸对喉部的刺激，从而引发喉痉挛。这种并发症可以通过在麻醉逆转前或在患者完全清醒且不再仰卧后取出鼻胃管来避免。我们应该在附近准备支气管镜，并了解Larson缓解喉痉挛的方法。