目的:本文旨在将新冠肺炎大流行期间65岁及以上髋部骨折患者的治疗结果与某老年骨科临床护理中心以往的治疗结果进行比较。
方法:一项回顾性队列研究对在2019冠状病毒病疫情前和期间在哥伦比亚Bogotá接受手术治疗的老年髋部骨折患者进行了研究。
结果:大流行期间入院的患者有更多的共病。两组患者从入院到手术的平均时间均小于48小时，住院死亡率、谵妄、住院天数、再入院天数以及30天和90天后的死亡率均无显著差异。
讨论:在COVID-19大流行期间，标准化的正畸老年联合管理保持了与大流行前时期相似的质量指标结果和结果，尽管在大流行期间看到的患者有更高的共病负担。
COVID-19;髋部骨折;Orthogeriatric;SARS - CoV - 2
从2019年12月中国武汉报告的第一批新型冠状病毒(COVID-19，又称严重急性呼吸综合征冠状病毒2型[SARS-CoV-2])感染病例[1]开始，这种病原体的感染病例在全国和国际上迅速传播，让位于世界卫生组织(WHO) 3月11日宣布的全球大流行th2020(1 - 3)。目前，所有国家都有大量感染者，这已成为卫生系统和每个[4]个体的主要威胁。3月6日th2020年，哥伦比亚Bogotá报告了第一例COVID-19感染患者，标志着该国[5]的准备阶段结束，遏制阶段开始。
COVID-19大流行对卫生组织提供医疗服务的方式产生了重要影响，重点是需要立即管理以限制疾病传播的紧急病理的优先护理。骨科和创伤科服务最初不得不重新组织和取消大量的选择性手术，以专注于那些需要立即关注的急性病理[6]。随着世界范围内老年人口的增加，脆弱性骨折——尤其是髋部(股骨近端)骨折——已经成为急诊科最常见的骨科病理之一，尽管事实是坐月子期间的骨科创伤减少，但髋部骨折在急诊科仍然很常见[6]。住院和手术之间的时间是这些患者需要考虑的一个重要因素，因为在住院后的头24至72小时内进行手术与较低的死亡率和某些术后并发症相关[7]。
此外，研究表明，心血管疾病、糖尿病和肥胖等慢性疾病患者更有可能因COVID-19而患上重病，因此65岁以上人群的重症发病率高于普通人群[8]。因此，在这一人群中与感染相关的高风险，以及髋部骨折治疗所需的特殊考虑，使其管理特别具有挑战性。
来自不同国家的几位作者介绍了各自骨科部门对老年髋部骨折患者的管理经验以及与COVID-19相关的特殊措施，它们在某些方面是一致的。首先，作为进入急诊室的初步筛查，所有患者都必须询问他们的接触史、呼吸道症状和体温。疑似感染者应立即隔离。应尽快对所有患者进行新冠肺炎聚合酶链反应(PCR)检测，并采取必要的预防性隔离措施，直至得到结果[4,6]。患者应在尽可能短的时间内进行手术。对于诊断试验结果为阳性的患者，应在手术前研究呼吸参数。为降低围手术期新冠肺炎交叉感染风险，建议隔离管理和使用规范化手术室，尽可能减少患者住院时间[4,6,9,10]。
到目前为止，哥伦比亚似乎没有关于医院在当前大流行期间处理髋部骨折老年患者经验的文献。本文旨在描述我院正老病临床护理中心(Fundación Santa Fe de Bogotá [FSFB])在COVID-19护理方案中实施的变化，以及这些变化如何影响与大流行前经验相关的患者管理。
医院实施的措施
Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB)是位于哥伦比亚Bogotá市的一所大学第四护理医院。它有一个经国际联合委员会(JCI)和AO基金会认证的老年骨科临床护理中心，在该中心，对65岁或65岁以上来到急诊科并出现髋部骨折的患者实施老年科和骨科服务的共同管理模式。
自哥伦比亚报告首例COVID-19病例以来，该医院的设施进行了重组，将急诊、住院楼层、重症监护室(ICU)和手术室的患者护理分为COVID-19区和NO -19区。入院后，所有患者都会根据其临床病史和症状进行风险筛查。对那些疑似感染(发烧、呼吸道症状、接触风险)的患者，或之前经诊断检测确认的感染患者，立即进行隔离，并将其转移到COVID-19地区的护理。初步筛查后无感染嫌疑的患者在非COVID-19区就诊。
因髋部骨折需要住院的患者在入院时应进行COVID-19 PCR检测。这个测试是医院进行任何外科手术的先决条件。根据机构指南和国际协议，从2020年5月起，FSFB医院开始对所有患者进行PCR检测。在此之前，所有患者都被认为疑似感染，并接受了COVID-19路线治疗。无论诊断测试结果如何，患者和整个医疗团队都必须使用口罩。
在相对紧急情况下(入院后24或48小时内需要手术的患者)，进行完整的筛查，并有临床病史，特别询问接触COVID-19的危险因素;在过去14天内出现呼吸道或胃肠道症状;完整的体检，以体温为重点;肺检查;和PCR测试。临床病史和体检无可疑且PCR阴性的患者在手术室非COVID-19区域进行操作。如果病史或体检中出现疑似感染的迹象，即使PCR检测结果为阴性，患者也将在COVID-19疫区接受手术。这同样适用于那些PCR检测呈阳性的患者。COVID-19 PCR阳性患者在手术前由肺科服务部门进行评估，分析呼吸参数并在必要时稳定这些参数。
一项回顾性队列研究是在FSFB的正老年医学临床护理中心在COVID-19大流行之前和期间治疗的患者中进行的。该研究得到了FSFB大学医院企业研究伦理委员会的批准，该委员会遵循世界医学协会(WMA)《赫尔辛基宣言》，"作为涉及人体受试者的医学研究的伦理原则声明，包括对可识别人体材料和数据的研究" (WMA, 1964/2018)。
对于研究组(自COVID-19大流行开始以来入院的患者)，选择了2020年3月11日至2021年3月11日期间在骨科临床护理中心的所有患者。总样本为73例。对照组则选择了一年前同期(2018年3月11日至2019年3月11日)的患者，共69例。纳入标准为:患者年龄65岁及以上，患者签署知情同意书，并表示同意手术，入住骨科临床护理中心，诊断为髋部脆弱骨折或经x线片证实的假体周围髋部骨折。排除标准为:继发于多发性创伤或高能创伤的髋部骨折，与肿瘤或转移性疾病相关的髋部骨折，以及从到达急诊室起7天或以上的髋部骨折。
收集社会人口学数据，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、骨折分类(根据AO创伤和温哥华分类)和Charlson共病指数(CCI)。在临床和手术参数内，记录混乱评估方法(CAM)评分、入院时的实验室(血红蛋白、红细胞压积、甲状腺激素、钙、磷、维生素D水平)、术后6小时和24小时的血红蛋白和红细胞压积、手术类型、手术时间和麻醉类型;以及在大流行期间接受治疗的患者是否出现呼吸道症状、发烧和PCR检测结果。
住院并发症-压疮、院内肺炎、尿路感染(UTI)、输血需求、进入重症监护室(ICU)、血管加压器支持需求、手术部位感染、急性心肌梗死(AMI)、急性肾损伤衰竭(AKI)、呼吸衰竭、脑血管意外、深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)，以及骨科临床护理中心的主要质量指标——手术时间。也记录了谵妄、住院时间、住院死亡、30天再入院、30天或90天死亡。
数据分析
通过计算离散变量的比例和频率以及连续变量的集中趋势、离散度、最大值和最小值的度量，对变量进行了探索性分析。正态性检验采用夏皮罗-威尔克检验。为分析两个研究组之间的差异，采用比例比较检验和卡方检验，并采用T检验和Mann-Whitney检验对连续变量按周期进行比较。所有分析均采用SPSS软件v. 26.0和Real Statistics软件v. 7.3进行，p < 0.05为差异有统计学意义。
大流行期间接受治疗的组的平均年龄为83.9岁(±0.9岁)，大流行前接受治疗的患者的平均年龄为81.7岁(±1岁)。两组患者中女性占多数(大流行前为71%，大流行期间为82.2%)。在年龄、性别、BMI和骨折类型的社会人口学数据之间没有发现显著差异。CCI评分之间存在显著差异，发现在大流行期间接受治疗的患者中，78.1%的患者有高水平的共病(评分大于或等于3分)，相比之下，大流行前期间的患者中有44.9%的患者有高水平的共病(CI 95% 0.08, 0.49;p<0.001)(表1)。在临床参数方面没有发现显著差异。
社会人口数据 |
||||
变量 |
前大流行 (n = 69) |
大流行时期 (n = 73) |
p |
95%可信区间 |
年龄(年) （均值±SE） |
81.7±1 |
83.9±0.9 |
0.09 |
(-0.35, 4.8) |
性(%) |
0.164 |
|||
男性 |
20 (29%) |
13 (17.8%) |
(-0.35, 0.29) |
|
女 |
49 (71%) |
60 (82.2%) |
(-0.04, 0.27) |
|
体重指数(BMI)公斤/米2)(意思是±SE） |
25±0.4 |
23.9±0.5 |
0.073 |
(-2.37, 0.10) |
骨折的分类 温哥华(AO) (%) |
0.45 |
|||
31-A1 |
13 (18.8%) |
12 (16.4%) |
(-0.32, 0.27) |
|
31-A2 |
17 (24.6%) |
24 (32.9%) |
(-0.19, 0.36) |
|
31-A3 |
8 (11.6%) |
6 (8.2%) |
(-0.34, 0.27) |
|
31-B1 |
11 (15.9%) |
9 (12.3%) |
(-0.34, 0.26) |
|
31-B2 |
11 (15.9%) |
17 (23.3%) |
(-0.22, 0.36) |
|
31-B3 |
6 (8.7%) |
1 (1.4%) |
(-0.39, 0.24) |
|
温哥华B |
2 (2.9%) |
2 (2.7%) |
(-0.32, 0.32) |
|
温哥华C |
1 (1.4%) |
2 (2.7%) |
(-0.31, 0.33) |
|
查尔森共病指数(CCI) (%) |
< 0.001 * |
|||
无共病(0-1分) |
24 (34.8%) |
7 (9.6%) |
(-0.59, -0.006) |
|
低共病率(2分) |
5 (7.2%) |
7 (9.6%) |
(-0.31, 0.34) |
|
高共病(3分及以上) |
31 (44.9%) |
57 (78.1%) |
(0.08, 0.49) |
|
缺失的数据 |
9 (13%) |
2 (2.7%) |
||
表1:大流行之前和期间看到的患者的社会人口统计数据。
*SE =标准误差
*突出显示的p值表示统计显著值。
来源:自己的工作
在大流行期间收治的患者中，有7例患者出现与COVID-19疑似感染相关的症状(4例入院时出现呼吸道症状，3例入院时出现发热)，61例患者入院时进行了PCR检测(83.5%)，只有1例患者PCR结果阳性(表2)。
临床参数 |
||||
变量 |
防 (n = 69) |
大流行时期 (n = 73) |
p |
95%可信区间 |
术前CAM量表(%) |
0.596 |
|||
0 |
53 (76.8%) |
54 (73.9%) |
(-0.21, 0.07) |
|
1 |
5 (7.2%) |
6 (8.2%) |
(-0.32, 0.33) |
|
2 |
2 (2.8%) |
6 (8.2%) |
(-0.28, 0.38) |
|
3. |
1 (1.4%) |
2 (2.7%) |
(-0.33, 0.35) |
|
缺失的数据 |
8 (11.6) |
5 (6.8) |
||
入院时出现呼吸道症状(%) |
||||
是的 |
- |
6 (8.2%) |
||
没有 |
- |
67例(91.8%) |
||
入院时发烧(%) |
||||
是的 |
3 (4.1%) |
|||
没有 |
70例(95.9%) |
|||
PCR检测COVID-19 (%) |
||||
积极的 |
1 (1.4%) |
|||
负 |
59 (80.8%) |
|||
没有测试 |
13 (17.8%) |
|||
术前血红蛋白(g/dL) (均值±西文） |
13.7±0.2 |
12.8±0.2 |
0.013 * |
(-1.51, -0.18) |
术前红细胞压积(g/dL) (均值±西文） |
40.8±0.7 |
38.9±0.7 |
0.05 |
(-3.86, 0.01) |
术后6小时血红蛋白(g/dL) (均值±SE） |
11.4±0.2 |
10.8±0.2 |
0.043 * |
(-1.24, -0.02) |
术后6小时红细胞压积(g/dL) (均值±SE） |
33.9±0.6 |
32.8±0.6 |
0.201 |
(-2.99, 0.64) |
术后24小时血红蛋白(g/dL) (均值±SE） |
14.4±2.2 |
10.1±0.2 |
0.059 |
(-8.78, 0.18) |
术后24小时红细胞压积(g/dL) (均值±SE） |
34.1±1.8 |
30.6±0.7 |
0.077 |
(-7.35, 0.39) |
表2:大流行之前和期间见过的患者的临床参数。
*SE =标准误差
*突出显示的p值表示统计显著值。
来源:自己的工作
关于手术信息，使用的麻醉类型有统计学意义的差异，在大流行前的组中全麻占优势，在大流行组中区域麻醉占优势(CI 95% -0.52， -0.05;p <0.001)(表3)。大流行前组和大流行组的平均手术时间分别为87.8(±4.8)分钟和103.9(±4.7)分钟，差异有统计学意义(CI 95% 2.81, 29.2;p = 0.017)。
手术信息 |
||||
变量 |
防 (n = 69) |
大流行时期 (n = 73) |
p |
95%可信区间 |
过程(%) |
0.278 |
|||
关节成形术 |
19 (27.5%) |
21 (28.8%) |
(-0.26, 0.29) |
|
切开复位内固定 |
28 (40.6%) |
37 (50.7%) |
(-0.14, 0.34) |
|
闭合复位内固定 |
22 (31.9%) |
15 (20.5%) |
(-0.39, 0.16) |
|
手术时间(分钟)(平均±SE) |
87.8±4.8 |
103.9±4.7 |
0.017 * |
(2.81, 29.2) |
类型的麻醉 |
< 0.001 * |
|||
一般 |
44 (63.7%) |
26 (35.6%) |
(-0.52, -0.05) |
|
脊髓 |
19 (27.5%) |
25 (34.2%) |
(-0.21, 0.33) |
|
区域 |
3 (4.3%) |
22 (30.1%) |
(-0.04, 0.55) |
|
当地的协助 |
3 (2.8%) |
0 (0.0%) |
||
缺失的数据 |
1 (1.4) |
|||
表3:大流行之前和期间见过的患者的手术信息。
*SE =标准误差
*突出显示的p值表示统计显著值
来源:自己的工作
至于医院并发症，大流行期间出现尿路感染的患者较多，需要输血填充红细胞(表4)。
住院并发症 |
||||
变量 |
防 (n = 69) |
大流行时期 (n = 73) |
p |
95%可信区间 |
压力性溃疡 |
3 (4.3%) |
10 (13.7%) |
0.079 |
(0.91, 13.2) |
院内肺炎 |
1 (1.4%) |
1 (1.4%) |
1.000 |
(0.05, 15.4) |
尿路感染 |
2 (2.9%) |
9 (12.3%) |
0.056 |
(0.98, 22.6) |
输血需求 |
24 (34.8%) |
35 (47.9%) |
0.127 |
(-0.12, 0.38) |
加护病房入住 |
18 (26.1%) |
14 (19.2%) |
0.422 |
(0.30, 1.48) |
血管加压的要求 |
11 (15.9%) |
14 (19.2%) |
0.664 |
(0.52, 2.98) |
手术部位感染 |
0 (0.0%) |
0 (0.0%) |
||
急性心肌梗塞 |
1 (1.4%) |
1 (1.4%) |
1.000 |
(0.05, 15.4) |
急性肾损伤 |
3 (4.3%) |
0 (0.0%) |
0.112 |
|
呼吸衰竭 |
2 (2.9%) |
2 (2.7%) |
1.000 |
(0.12, 6.89) |
深静脉血栓形成 |
1 (1.4%) |
0 (0.0%) |
0.486 |
|
肺血栓栓塞 |
1 (1.4%) |
3 (4.1%) |
0.62 |
(0.29, 28.7) |
表4:大流行之前和期间接受治疗的患者的住院并发症。
*SE =标准误差
*突出显示的p值表示统计显著值。
来源:自己的工作
在骨科临床护理中心的质量指标中，从入院到手术开始的平均时间，大流行前组为29.8(±4.9)小时，大流行组为36(±1.7)小时，差异有统计学意义(CI 95% 1.13, 11.2;p = 0.017)。第一组平均住院时间5.3(±0.3)天，第二组平均住院时间5.5(±0.4)天，两组差异无统计学意义。在医院谵妄、住院死亡、30天再入院、30天和90天死亡方面，没有统计学上的显著差异(表5)。
正畸老年医学项目的质量指标 |
||||
变量 |
防 (n = 69) |
大流行时期 (n = 73) |
p |
95%可信区间 |
入院至手术时间(小时)(平均±SE) |
29.8±4.9 |
36±1.7 |
0.017 * |
(1.13, 11.2) |
住院精神错乱(%) |
11 (15.9%) |
13 (17.8%) |
0.825 |
(0.47, 2.75) |
住宿日(天)(均值±SE) |
5.3(±0.3) |
5.5(±0.4) |
0.781 |
(-0.81, 1.07) |
住院死亡 |
1 (1.4%) |
2 (2.7%) |
1.000 |
(0.17, 21.6) |
30天内重新入院 |
8 (11.6%) |
8 (11%) |
1.000 |
(0.33, 2.65) |
30天死亡率 |
4 (5.8%) |
2 (2.7%) |
0.432 |
(0.08, 2.58) |
90天的死亡率 |
4 (5.8%) |
8 (11%) |
0.369 |
(0.57, 6.97) |
表5:在大流行之前和期间接受治疗的患者的正畸老年病学方案的质量指标。
*SE =标准误差
*突出显示的p值表示统计显著值。
来源:自己的工作
65岁或以上的脆性髋骨折患者在术后一年内对生活质量、功能和死亡率有很大影响[11]。研究表明，这些患者中有一半无法恢复骨折前的活动能力，住院死亡率为7%，术后1年30天死亡率为5% - 10%，死亡率为20% - 30%[12-14]。因此，有必要对髋部骨折的老年患者进行专门护理。
为治疗易碎性髋部骨折患者而实施的正老年医学中心在降低发病率和死亡率方面产生了良好的影响。Henderson等人发现，在对髋部骨折的老年患者进行骨科和老年病科联合管理后，年死亡率显著下降，从标准骨科管理的19%下降到建立老年病科服务后的9.7%;以及住院死亡率和住院时间的降低[15]。在FSFB大学医院，骨科和老年病科为所有65岁或65岁以上患有脆性髋部骨折的患者制定了一项共同管理方案，该方案遵循特定的管理方案，目的是缩短从入院到手术的时间、减少并发症和住院时间，以减少功能依赖性、发病率以及短期和长期死亡率。
在这项研究中，收集了一家老年骨科临床护理中心在COVID-19大流行期间治疗的65岁及以上髋部骨折患者的社会人口学、临床特征和手术治疗的结果，并与COVID-19大流行之前在同一中心治疗的一组具有相似特征的患者进行了比较。在大流行期间接受治疗的组中，对73名患者中的59名进行了COVID-19 PCR检测，其中只有1名患者的结果为阳性。13名未检测的患者在大流行之初接受了治疗，当时我们的机构无法完全进行PCR检测，也不需要进行外科手术。在大流行期间治疗的病例中，78.1%的CCI显示出高共病(3分或3分以上)，相比之下，大流行前治疗组的患者中，这一比例为44.9% (CI 95% 0.08, 0.49;p < 0.001)。上述情况表明，在大流行期间收治的群体中，发病率和死亡风险的负担更大。与前一时期相比，大流行组在手术中实施全身麻醉的次数明显减少，而增加了脊柱和区域麻醉的使用(CI 95% -0.52， -0.05;p < 0.001)。气管插管是暴露和传播病毒的高风险程序，因为在呼吸道分泌物[16]中发现了高载量的病毒，这是改变麻醉行为的理由。
从入院到手术的平均时间分别为29.8小时和36小时，差异有统计学意义(CI 95% 1.13, 11.2;p = 0.017)。一个时期与另一个时期之间的时间增加可能与管理方案中增加的与COVID-19有关的保护和诊断措施有关。然而，应该注意的是，这两组患者的出现时间仍然低于48小时，这与这些患者发生医院并发症和死亡率的较低风险有关，[7]，这是我们的正老年医学临床护理中心的目标之一。研究还发现，在大流行期间处理的患者的平均手术时间(103.9±4.7分钟)明显高于大流行前组(87.8±4.8分钟)(CI 95% 2.81, 29.2;p = 0.017)。在大流行之初，所有因髋部脆弱性骨折入院的患者都在没有进行RT-PCR筛查试验的情况下被送入手术室。
因此，所有手术室人员都必须遵守严格的安全措施，如在手术过程中使用手术擦洗服、隔离服、一次性手术袍、三副一次性乳胶手术手套、一次性安装N-95、面罩和眼镜保护。这些安全措施使得手术团队很难按照正常情况下的方式进行手术。由于在首尔中央医院引进了聚合酶链反应(PCR)检测方法，因此需要进行手术的所有住院患者都必须有检测结果。根据检查结果，采用如上所述的术中安全措施。
在大流行期间观察的队列患者出现了更多的UTI病例，并有更高的术后输血需求。后者可能与在该队列中发现的更大的合并症负担和更长的手术时间有关。在ICU住院、谵妄发生率、住院时间、住院死亡率或再入院率方面无统计学差异。在确诊COVID-19患者髋部骨折术后早期死亡率方面，Wang等人的一项系统综述发现，COVID-19患者合并髋部骨折手术[17]的死亡率为32.6%。此外，他们发现，与确诊的患者相比，未被诊断为COVID-19的患者早期死亡的相对风险比为5.66 (95% IC 4.01, 7.98;P < 0.001) 17。在本研究中，两组在术后30天和90天的死亡率没有发现统计学上的显著差异。
虽然只有一名新冠病毒检测结果为阳性的患者，但能否确定纳入患者管理算法的感染预防措施是否会对主要预后产生影响，被认为是非常重要的，但并没有发生这种情况。这项研究的主要缺点是所收集的样本规模小。因此，用更大的样本进行类似的研究，以建立这一弱势群体的结果之间更强的关联是很重要的。
总之，即使在大流行期间因髋部骨折而就诊的65岁或以上的患者有更多的共病(这使他们有更大的并发症的可能性)，并且必须遵守与COVID-19相关的正老年医学项目治疗算法中增加的措施，仍然有可能坚持这些患者所需的管理路径，这对他们的临床结果有积极的影响。这使得骨科和老年病科通过标准化方案在这一患者群体中共同管理的显著好处显而易见。
这项研究没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得具体的资助。
所有作者都声明没有利益冲突。
1本研究论文是哥伦比亚大学医院Fundación Santa Fe de Bogotá于2020年8月至10月期间进行的一项研究的结果。它没有资金来源，隶属于FSFB大学医院正老年医学临床护理中心研究组。
引用:Olarte CM, López AM, Feldman JT, Zabala AL, Morales DC，等人(2021)哥伦比亚Bogotá市新冠肺炎大流行期间骨科临床护理中心的髋部骨折管理。老年医学杂志7:117。
版权:©2021 Carlos Mario Olarte，等人。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
