腹膜透析相关性腹膜炎经验性治疗的疗效评价

腹膜透析(PD)患者存在腹膜炎的风险，可导致住院、腹膜衰竭、转行血液透析或死亡[1-4]。国际腹膜透析学会(ISPD)建议出现腹膜炎体征和症状的患者，在获得透析液样本进行细胞计数、培养和敏感性[5]后，应尽快接受经验性腹腔内抗生素治疗。ISPD建议第一代头孢菌素或万古霉素用于革兰氏阳性覆盖，与第三代头孢菌素或氨基糖苷联合使用革兰氏阴性覆盖[5]。腹腔内给药已被证明优于静脉给药[6]。然而，没有经验抗生素方案被证明有优越的疗效[6]。低质量的证据表明，以糖肽为基础的方案可能获得更高的完全治愈率，一项比例荟汇分析发现，糖肽(万古霉素)加头孢他啶治疗与最高的治愈率相关[6,7];然而，在治疗失败率、拔管率或复发[6]方面没有发现差异。根据每个PD方案中耐药病原体的流行率，ISPD推荐的经验性抗生素方案是中心特异性的[5]。此外，最新版本的ISPD指南建议对所有接受抗生素[5]的PD患者进行真菌性腹膜炎预防。

在我们医院，除非患者对头孢菌素过敏或有耐药感染史，pd相关腹膜炎的经验性治疗是腹腔内头孢唑林加腹腔内头孢他啶。如果需要另一种抗生素方案，则建议腹腔内万古霉素加腹腔内妥布霉素。在我们的中心，预防真菌性腹膜炎的处方是由肾脏医生根据患者特有的真菌性腹膜炎的危险因素自行决定的。通过回顾性回顾，我们旨在评估基于我们中心腹膜炎发作的微生物学、耐药模式和临床结果的经验性抗生素方案的有效性。此外，我们的目的是根据PD计划中观察到的真菌性腹膜炎发生率来评估常规的真菌性腹膜炎预防的必要性。

2013年1月1日至2017年12月31日期间发生在我们医院的腹膜炎病例是通过患者记录和结果管理信息系统(PROMIS)进行回顾性识别的，PROMIS是全省范围内肾脏疾病和移植患者的综合注册和临床信息系统，由不列颠哥伦比亚(BC)肾公司维护。只有在透析排出液进行分析(细胞计数、差异、革兰氏染色、培养和敏感性)并给予经验性腹腔内抗生素或抗真菌治疗时才纳入腹膜炎发作。根据ISPD诊断标准，腹膜炎发作的患者至少具有以下两种特征:1)与腹膜炎相一致的临床特征(腹痛和/或透析液混浊)，2)透析流出液白细胞计数>100/µL或> 0.1 x 10⁹3)透析出水培养[5]阳性。如果仅确定为出口部位和/或隧道感染或嗜酸性粒细胞性腹膜炎，则排除发作。所有纳入研究的患者年龄均在18岁及以上，因为我们医院只提供成人医疗服务。

BC省和我们中心的年度腹膜炎发生率(每位患者每年在PD上的发作次数)来自PROMIS。对所有确诊的PD腹膜炎病例的病历和电子记录进行了详细的审查。所提取的数据包括:患者人口统计，经验性抗生素的使用，从透析排出液中分离的生物，分离的生物的培养和敏感性，腹膜炎发作的结果。感兴趣的结局是感染的消退、难治性感染、复发感染、复发感染、重复感染和死亡。感染的消除定义为在初次治疗结束后的28天内，抗生素治疗96小时后无症状和体征复发。难治性感染定义为透析出水在使用抗生素[5]5天后仍未清除。复发感染被定义为在之前使用相同生物体[5]的发作完成治疗4周内发生的发作。复发感染被定义为在先前使用不同生物体[5]的发作治疗完成后4周内发生的发作。重复感染被定义为在之前使用相同生物体[5]治疗完成4周以上后发生的发作。因腹膜炎而死亡的定义为活动性腹膜炎死亡或腹膜炎发作后4周内死亡，或因腹膜炎发作[5]住院期间因腹膜炎而死亡的任何死亡。 Additional outcomes analyzed included PD catheter removal, transfer to hemodialysis and transfer back to peritoneal dialysis. Analysis was performed using descriptive statistics. Our study was deemed to be quality improvement and was thus exempt from review by the University of British Columbia Clinical Research Ethics Board. The study was conducted according to the Declaration of Helsinki.

在我们2013年1月1日至2017年12月31日的研究期间，BC省腹膜炎的年发病率分别为0.38(2013)、0.27(2014)、0.25(2015)、0.26(2016)和0.33(2017)次。在我们医院，每年腹膜炎发生率为0.33(2013年)，0.17(2014年)，0.12(2015年)，97 0.13(2016年)和0.09(2017年)每名患者每年PD。

共有42例患者(平均年龄65±13岁)发生了62次腹膜炎发作。患者特征见表1。腹膜炎发作特征见表2。47例(76%)患者采用持续循环腹膜透析(CCPD)治疗，14例(23%)患者采用持续流动腹膜透析(CAPD)治疗。并发出口部位感染10例(16%)。48例(77%)腹腔内头孢唑林作为经验性革兰阳性治疗，10例(16%)腹腔内万古霉素作为经验性革兰阳性治疗。对于经验性革兰氏阴性治疗，51例(82%)患者腹腔内使用头孢他啶，4例(7%)患者腹腔内使用妥布霉素。额外的抗生素(如。，piperacillin/tazobactam IV) were administered in 20 (32%) episodes. Fungal peritonitis prophylaxis with fluconazole was administered in 15 (24%) episodes.

表1:患者特征(N=42)

表2:腹膜炎发作特征(N=62)

表3:从透析废水中分离出的生物(N=74)。

表4:从透析液流出液中分离出的生物对抗生素的敏感性

从透析液出水中共分离出74种生物。微生物包括链球菌13(18%)，葡萄球菌29(39%)，肠球菌6(8%)，其他革兰氏阳性2(3%)，革兰氏阴性22(30%)和厌氧2(3%)(表3)。没有发现真菌分离株。培养阴性腹膜炎占6例(10%)。分离菌的培养和敏感性见表4。在89%的病例中，分离的微生物对经验性抗生素方案敏感。

图1:腹膜炎发作结局(N=62)。

感染在50次(81%)发作中得到总体缓解(图1)。其他发作结局包括难治性感染7次(11%)，复发感染2次(3%)，复发感染2次(3%)，重复感染4次(7%)和死亡1次(2%)(图1)。在13次(21%)发作中取出PD导管，所有这些患者转移到血液透析。3例(5%)患者转回PD。

注意:感染(a)决议没有迹象或症状性腹膜炎后5天的抗生素对4周(b)没有复发难治性感染未能明确PD废水经过5天的抗生素(c)复发感染是一个集相同的有机体<抗生素(d)完成4周后复发性感染是一个集不同生物体<抗生素(e)完成4周后重复相同感染事件与生物> 4周后完成抗生素(f)因腹膜炎而死亡的定义为活动性腹膜炎死亡或腹膜炎发作后4周内死亡，或因腹膜炎发作住院期间因腹膜炎而死亡。

与全省其他地区相比，我们中心的腹膜炎发生率较低，在研究期间的5年中，均低于可接受的每名PD患者每年0.5次发作的发生率[5]。在研究的最后一年，腹膜炎的发病率为每名患者每年0.09次，低于研究的最初一年每名患者每年0.33次的发病率。我们中心腹膜炎的发病率随着时间的推移而下降，可能是由于预防腹膜炎的策略到位。导管放置前预防性使用抗生素已被证明可降低早期腹膜炎的发生率，并在我们的中心定期给患者使用。所有患者均接受莫比罗星或庆大霉素出口部位抗生素，以预防导管和隧道感染。此外，我们的PD培训由专门的护理人员进行，他们接受过专门的课程培训，用于教授患者如何实施PD技术。

最常分离的微生物是革兰氏阳性细菌，凝结酶阴性葡萄球菌是最常分离的物种。文献提示凝血酶阴性葡萄球菌是大多数中心腹膜炎发作中最常分离的生物[8-10]。在分离出的革兰氏阴性菌中，大肠杆菌是最常见的。在分离的物种中，耐药率很低。葡萄球菌92%的物种对第一代头孢菌素敏感。除了一株肠球菌外，几乎所有革兰氏阳性菌株对万古霉素敏感。革兰氏阴性菌对第三代头孢菌素100%敏感。总体而言，89%的发作中，机体对经验性治疗处方敏感。近5年培养阴性率为10%。可接受的培养阴性率通常在10-20%左右，因此我们的透析液出水样品采集和接种方法是合适的[10]。

在五年的研究期间没有观察到真菌性腹膜炎的发作。真菌性腹膜炎的危险因素包括使用广谱抗生素、免疫抑制、腹膜外真菌感染或HIV感染[11,12]。在腹膜炎发作中，13%的患者接受了免疫抑制，24%的患者在过去3个月内接受了抗生素治疗，5%的患者有腹膜外真菌感染。在24%的腹膜炎发作中，肾科医生酌情给予真菌预防。尽管最新的ISPD指南建议所有接受抗生素治疗的患者都应开真菌性腹膜炎预防药，但我们中心在过去五年中没有出现真菌性腹膜炎，这表明目前基于危险因素的选择性处方做法是适当的。

81%的感染得到了解决。文献报道，根据所选择的抗生素方案，治愈率通常在75-86%之间[7,13]。大多数难治性腹膜炎的发作是革兰氏阳性或多微生物感染。此外，大部分切除PD导管的患者要么是革兰氏阳性，要么是多微生物性腹膜炎。然而，无论分离的微生物是否对经验性治疗敏感或耐药，感染结果是相似的。这可能是因为在获得培养和敏感性数据后，经验性治疗迅速缩小到适当的抗生素。我中心的经验覆盖平均持续时间约为3天。在89%的病例中，整体机体对经验性治疗敏感，因此改变经验性抗生素治疗不太可能进一步优化感染的治愈率。未来的研究可能会考虑其他可能导致难治性感染、复发感染、PD导管取出和转移到血液透析的结果的因素。

局限性包括样本量小，这排除了将患者特征与腹膜炎发作结果相关联的能力。由于遗漏或不适当的PROMIS数据输入，可能导致腹膜炎发作的数量被低估，从而导致错误的低腹膜炎发生率。多次腹膜炎发作的患者可能会影响观察到的抵抗模式，但我们研究中的大多数患者都经历了他们的第一次或第二次腹膜炎发作。最后，在32%的腹膜炎发作中使用了额外的抗生素(如哌拉西林/他唑巴坦)，这可能会混淆我们的经验性抗生素方案的有效性解释。

综上所述，与文献报道相比，我中心腹膜炎发生率、抗生素耐药性发生率和真菌性腹膜炎发生率较低。腹腔内头孢唑林联合腹腔内头孢他啶是我院治疗腹膜透析相关性腹膜炎较合适的经验性抗生素方案。没有发生真菌性腹膜炎，因此，根据患者真菌性腹膜炎的危险因素，根据处方医生的判断，继续我们目前提供氟康唑预防的做法是合适的。

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