3岁女童横膈膜刺伤-及时诊断和预防的重要性

涉及儿童的事故被认为是一个重要的全球健康问题，需要紧急关注，特别是在生命的第一年[1-2]。儿童意外伤害包括交通事故、跌倒、烧伤、溺水、中毒和中毒[3]，是世界各地死亡、住院和残疾的主要原因之一[1-2,4]。此外，数以千万计的儿童需要住院治疗，还有许多儿童留下某种形式的残疾，往往造成终身后果[2]。

家庭事故是1岁以上儿童死亡的最常见原因，在联合王国，每年有100多万15岁以下儿童因与家庭有关的伤害到急诊室。厨房电器是城市儿童家庭伤害的主要来源[5]。根据一项针对英国家庭的调查研究，5%的儿童曾在家庭活动中受伤，而家庭中有不到一半的儿童使用过带有锯齿状、尖状或尖状末端向上的锋利器具。

此外，洗碗机的门平均高度估计为26厘米[7]，这使它们特别容易被刺伤。然而，在英国文献中，关于厨房设备导致儿童刺伤的数据是无效的。

胸部下段和腹部上段刺伤的横膈膜损伤的风险一直是外科医生的重要问题[8]。创伤性横膈膜损伤(TDI)的发生率为0.46%-8%，穿透性与钝性创伤的比值为2:1。除了罕见，在儿科年龄及时诊断是一个挑战，因为临床和放射体征都不可靠，需要高度的怀疑[10]。有些TDI可能不能及时诊断，估计隐匿性损伤的发生率为15 ~ 20%。诊断延误可能导致严重的并发症，因为这些损伤往往伴有腹腔内其他器官的撕裂伤，而且由于压力的差异，小伤往往在短时间内变成大伤，死亡率为4.4-48.1%[11]。

作者提出了一个罕见的3岁女孩的情况下，与TDI刺伤从跌落到洗碗机。

2020年9月，一名此前健康的3岁女孩从另一家医院转到急诊室，在摔倒在打开的洗碗机上后，被刀刺伤了胸部。

经检查，患儿血流动力学稳定(MAP 75 mmHg;HR 90 bpm;射频40 cpm;T 36ºC)，情绪亢奋。患者右半胸下三分之一处有穿透性伤口，肌肉和腱膜暴露(图1)。心音和肺音正常。除此之外，体格检查无明显差异。

图1:右半胸下三分之一处有穿透伤，肌肉和腱膜暴露在外

从额外的评估来看，血液测试没有显示任何变化(HB 12.3 g/dL;白细胞16090 / uL;PLT 481.000;ASTL 48 UI / L;ALT 21 UI / L;GGT 13;房颤254;正常凝固研究)。她做了CT扫描，显示一个小血气胸，腹部气泡，没有明显的肝出血。膈肌报告正常。

因怀疑膈肌破裂，患儿在全身麻醉下被送进手术室进行手术探查。伤口探查直接通过伤口完成，也在胸腔镜协助下完成。进入胸腔后，迅速发现一个2-3厘米的横膈膜撕裂伤(图2)。对胸腔和(部分)腹膜空间的视频辅助检查排除了除肝包膜下小血肿外的其他相关病变。横膈膜损伤主要用间断缝线闭合，无张力。未插入胸腔引流管。手术过程中没有出现并发症。术后过程平稳，术后第二天出院，使用抗生素(阿莫西林-克拉维酸)。

图2:胸部检查时视频辅助图像捕获。横膈膜撕裂伴肝脏血肿很容易鉴别。

伤害是儿童死亡和残疾的主要原因[2]。对一些作者来说，他们发生事故的倾向可以用依赖程度、活动和危险行为、随着年龄增长而发生变化的身体和认知能力来解释[12-17]。此外，来自他人的伤害也需要考虑。这个病人的年龄结合了人类的自由行动，没有意识来预测/避免有害事件，使她更容易发生这些事故。

创伤性横膈膜损伤(TDI)是腹部创伤[19]罕见的并发症。考虑到该损伤的发生率、临床和影像学表现缺乏特异性以及相关病变[19]的严重程度，诊断该损伤需要较高的怀疑指数。

因此，TDI很容易被漏诊，急诊表现延迟，发病率和死亡率增加[19]。临床发现虽然稀少和非特异性，但在一些病例中仍然被确认。最常见的报告体征/症状是呼吸困难(86%)和患侧呼吸音减弱(73%)[19]。胸部x光片和计算机断层扫描(CT)常用于支持诊断。TDI的典型征象是胸膜腔内存在腹部器官。由于TDI可在无突出的情况下发生，影像学检查可能为阴性或显示[19]非特异性改变。在本病例中，除胸部穿透伤外，无其他体征/症状描述。胸部CT显示腹膜腔侵犯征象，但无TDI特异性征象。

在大多数病例(81.1%)中，术前确诊的TDI是通过剖腹探查进行手术治疗。在我们的病例中，TDI是在胸部穿透性伤口的手术探查过程中被诊断出来的。如前所述，这典型地说明了创伤性胸部损伤过程中膈肌损伤的缺失，并强调了在穿透性胸腹损伤中保持对相关损伤高度怀疑的重要性。

事故可能被认为是随机的、不受控制的因素的结果，但仍然是可以预防的。父母和照顾者的监督是保护儿童免受伤害的根本。据估计，90%的幼童伤害发生在他们的家里，当一个成年人应该在监督他们。根据世卫组织《儿童伤害预防报告》(2008年)，一些方法可能包括实施已证实的预防方法，并建议采用一种一级、二级和三级措施的模式[2]。根据四项随机研究[20-23]，家庭咨询、家庭环境的变化和根据儿童发展阶段识别危险因素是制定有效预防干预措施的重要因素。在大多数综述研究中，减少风险因素和控制行为的教育干预是有效的[20-23]。

学校和家庭是儿童最常去的地方，因此必须在这些地方采取许多预防性干预措施。在以家庭为基础的事故预防中，最常见的危险因素是以前儿童事故病因学研究中确定的那些因素，如双层床、炉灶、椅子、电源插座和容易接触到的有毒产品的存在[24,25]。MuhsenandKhadim(2014)的一项研究强调了洗碗机等厨房设备对儿童的潜在危险。他们强调，大多数设备的不安全设计本身就会让孩子在厨房里跑来跑去，很容易绊倒并落在尖锐的器具上。此外，这些作者指出了一些常见的和危险的洗碗机用户的做法，如在使用机器前不阅读手册，鼓励儿童参与安装和卸载洗碗机和放置一些尖锐或锋利的工具，锋利的末端向上[6]。在我们的案例报告中，家长们没有意识到将尖锐的器械向上放置的危险，也从未由卫生专业人员阐明其危险和预防措施。这体现了需要更好地教育和提高父母和照顾者的意识，以防止在依赖和未开化的受试者中发生有害事故和伤害。通过这个案例报告，作者旨在强调预防家庭事故的重要性，尤其是最严重的事故，通常发生在厨房。

作者建议制造商应该特别注意强调一些厨房电器的危险，同时父母也应该在孩子身边时警惕安全措施。

此外，对于下胸或腹部高位的刺伤，保持高度的对膈肌损伤的怀疑是很重要的。

没有外部资金来源来实现这一文件。

已取得发表同意。

作者声明，他们遵循了他们工作中心关于患者数据发表的协议。

作者没有什么可透露的

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