背景:本报告的目的是描述和讨论一例通过经皮机械取栓和导管定向溶栓治疗的COVID-19康复患者的急性下肢缺血的独特病例。从这一个案出发，对其进行了广泛的文献综述COVID-19相关血栓-栓塞并发症已经完成。
方法:一名47岁男性在COVID-19检测呈阳性三周后因急性下肢缺血被送进急诊室。他因为轻微的covid -19相关症状而被隔离在家。血管ct成像显示髂总动脉节段闭塞，伴关节后腘动脉和腿部血管血栓形成。该患者第一次接受经股髂动脉栓塞切除术失败。
结果:我们采用经皮机械取栓联合腿部血管导管直接溶栓术，而不是外周肢体血管再血栓栓塞切除术。血管造影显示腘动脉和小腿血管再通至脚踝，但前脚血管化减弱。
术后继续纤溶治疗8小时。术后早期出现筋膜室综合征。缺血症状逐渐恢复，在6个月的随访中，周围搏动可触，足和脚趾灌注和运动几乎完全恢复正常。
结论:COVID-19相关动脉血栓栓塞事件后的急性下肢缺血是COVID-19感染的严重并发症，可能导致高发生率的血运重建失败。在这些病例中，经皮机械取栓结合导管定向溶栓可能是一种创伤小、选择性强的方法。
导管直接溶栓;新冠肺炎相关急性下肢缺血;血管内治疗;经皮机械血栓切除术;血栓栓塞并发症
COVID-19感染应被视为一种非常复杂的全身性疾病，不限于肺部[1,2]。20 - 55%的COVID-19感染患者可出现凝血异常，其特征是d -二聚体水平显著升高，凝血活酶时间改变(aPTT)和高纤维蛋白原水平[1,2];此外，超过80%的新型冠状病毒肺炎在血栓弹性成像分析中，患者的最大血栓振幅高于正常值[3]。
与凝血结合血小板激活和炎症相关的生物标志物也被认为是covid -19相关凝血障碍[4]的有用预后工具。
由于这种高凝状态，这些病例中的止血系统明显转向促凝状态[1-4]。
事实上，这种特殊的情况容易使这些患者发生静脉血栓栓塞事件，更罕见的是动脉血栓栓塞事件[5-10]。这不仅可能发生在有心血管共病、肥胖的老年男性或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)危重患者中，也可能发生在有轻微COVID-19感染相关症状、无明显共病或既往无明显动脉粥样硬化病变的相对年轻男性中[7,8,11-15]。
covid -19相关动脉血栓栓塞事件的确切机制仍未完全了解，同样，关于经常影响这些患者的系统性宏观和微血管病变的病因学研究也有限[2,10]。
还有，妥善管理新冠肺炎疫情-相关动脉血栓形成仍不明确;然而，据报道，这通常非常具有挑战性，结果往往导致肢体血运重建失败[8,9,16]。
本报告的目的是描述和讨论一个单独的急性下肢缺血发生在一个年轻的，康复的男性患者，没有受显著的共病或先前存在的动脉粥样硬化病变的影响。在不满意的经股动脉手术血栓栓塞切除术后，他成功地通过经皮机械取栓术和导管定向溶栓术治疗。从这一单一病例开始，已经完成了关于这一具有挑战性的covid -19相关并发症的广泛文献综述。
确诊COVID-19感染3周后，一名47岁男性患者因3天前开始的右下肢严重疼痛伴麻木和全足运动功能下降来到另一家医院急诊科。他没有相关的病史、动脉粥样硬化、心房颤动或先前存在的凝血障碍，因为轻微的COVID-19症状(发烧38°、咳嗽和全身不适，加之冠状病毒拭子阳性)而被隔离在家。初步观察显示他已完全康复。
体检显示右脚发绀、发冷，活动能力明显下降。右下肢股动脉及其他外周搏动均未扪及，而对侧外周搏动均可扪及。
初步实验室检查，可见白细胞增多(白细胞计数18,40 x10)3.)，中性粒细胞绝对计数为88,6;血红蛋白、血小板和肾功能正常。然而，凝血异常，因为凝血活酶时间改变(aPTT: 18,0秒)，d -二聚体增加(802 ng/ml;)。此外，肌酶明显增加肌酐激酶(551 U/L)。血气分析对低氧血症和呼吸性碱中毒无显著意义。
术前ct血管成像及体绘制三维重建显示右侧髂总动脉节段血栓合并胃下阻塞(图1 a -d)和关节后腘动脉血栓形成，几乎完全没有腿和足的灌注(图2 a -d)。
图1:a -d)术前ct血管造影术及体绘制三维重建显示右髂总动脉段性血栓合并胃下阻塞(箭头)。
图2:A-D)术前ct血管造影术及体绘制三维重建显示关节后腘动脉血栓形成(箭头)，无腿部灌注。
经胸超声心动图阴性心内血栓和射血分数为55-60%。
患者给予未分割肝素的治疗性抗凝治疗，并行开放经股动脉血栓栓塞切除术(未行竞争性血管造影)。手术中检查动脉，发现无肉眼可见的动脉粥样硬化疾病。在血栓栓塞切除术后，患者没有表现出明显的临床图像恢复;只有股动脉有脉搏，因此被转移到我们的血管手术中心。
入院时，患者仍表现为右肢体缺血，足部包括脚趾的感觉和运动功能持续显著降低。
生态-彩色多普勒评价显示在股总动脉和股浅动脉水平有直接血流，但证实了关节后腘动脉闭塞，腿部血管残留血流非常低。
在仔细的成像和临床图像评估后，为了实现更有选择性的微创入路和减少整体手术创伤，我们决定使用Indigo System®(Penumbra, Almeida, California)经皮机械取栓进行下肢血管内血管重建，而不是腿部血管的手术再血栓栓塞切除术。
为了避免在之前的普通股动脉手术部位穿刺，我们行经皮超声引导的顺行股浅动脉入路，并将6-F, 11cm的直鞘(Destination®，Terumo Europe)推进到腘动脉近端。全系统肝素化后，靛蓝系统®安装完毕后，最大的非闭塞性导管CAT5通过0.035英寸的导线进入血栓栓子。在达到全真空泵MAX®，打开流量开关，抽吸有组织的血栓，然后近端抽出导管。血管造影对照显示腘动脉完全再通，胫骨前肌和胫腓肌干部分再灌注(图3A-B)。进一步的血栓随后从三条腿的血管和动脉内局部区域直接溶栓(尿激酶100000年IU在50毫升生理盐水中加入弹性体）然后执行。全血管造影显示腘动脉和胫骨前、后动脉再通，骨间动脉部分再通至脚踝(图3C-3F)，但肢体血管血流明显减慢，前足和脚趾血管化减少(图3F -微缩)．手术后，两周脉搏均可触及。
图3：（A- f)通过Indigo系统(Penumbra, Almeida, California)经皮机械取栓前的第一次血管造影控制显示关节后腘动脉闭塞，无外周腿血管血管化(箭头)(A);机械取栓后的血管造影控制显示腘动脉完全再通，胫骨前肌和胫腓肌干部分再灌注(箭头)(B);进一步从腿部三根血管吸出血栓和动脉内局部-区域直接溶栓(尿激酶10万IU, 50 ml生理盐水溶液)后进行血管造影对照，显示胫骨前、后动脉进行性再通，骨间动脉部分再通至脚踝，血流明显减慢(箭头)(C-F);微缩图显示前足灌注减少(黑色小箭头)(图3f)。
术后继续纤溶治疗8小时(75000 IU /小时)，因大腿和腹股沟区出血停止治疗。这是通过延长局部压缩(在去除引入器和通过Perclose ProGlide SMC系统进行超声引导的动脉通路关闭后)解决的。
术后药物治疗包括静脉注射肝素(持续静脉注射肝素，使弹性体中的部分凝血活蛋白活化时间达到2.0秒)，同时持续动脉内静脉注射前列腺素(伊洛前列素1 fl, 50 ml弹性体盐水溶液)。
肢体血运重建后，肌肌酐酶激酶显著进行性增加(最高达9179 U/L)，并伴有筋膜室综合征的发展，需要在肢体血运重建后约24小时进行紧急医疗和外侧腿筋膜切开术;然而，没有证据表明血小板减少或肾功能恶化。
在随后的术后过程中，患者经历了血液参数的逐步正常化和临床图像的恢复。术后3周出院，接受双重抗血小板治疗(ASA +氯吡格雷)，并在家中隔离。出院后两周，冠状病毒拭子持续呈阳性。随访6个月，两周脉搏仍可触摸，生态-彩色多普勒对照显示腘动脉、胫骨前动脉和后动脉有直接血流。观察到足和脚趾的运动和敏感性几乎完全正常化，由于持续的腓神经和胫神经缺血后神经病(通过肌电图确认)，前脚有轻微的残余感觉减退。
COVID-19感染患者通常表现出明显的促凝状态，通常与临床症状的严重程度相关[1,2,5]。
这种情况，连同直接病毒感染诱导的内皮炎相关的炎症状态(组织学上以弥漫性内皮损伤和炎症细胞浸润为特征)，可作为血栓-栓塞事件的触发因素[9,10,14]。
这种并发症的出现范围非常广泛，包括深静脉血栓和相关的肺栓塞，以及更罕见的动脉血栓[2,9,17-21]。
这些可能涉及冠状动脉循环[22,23]，以及大脑[22,24]、肠系膜主动脉和外周动脉系统[8,22,25]。
与covid -19相关的静脉或动脉血栓栓塞事件的总体发生率尚未得到确切的定义。
在最近的一项包括28项研究中的2928名患者的系统回顾分析中，34%的重症监护病房管理的患者发生了血栓-栓塞并发症。其中16.1%为深静脉血栓形成，12.6%为肺栓塞;在本研究中，动脉血栓栓塞事件很少报道;具体而言，脑血管意外和心肌梗死分别仅占3.0%和8.0%;1566例患者中只有39例(2.5%)发生肢体或肠系膜缺血[2]。
在另一项单中心回顾性分析中，通过系统CT扫描检测到血栓性并发症的发生率，包括72例因急性呼吸窘迫综合征而住进重症监护室的COVID-19感染危重患者，42例患者(58%)检测出54例血栓性并发症。34例(47%)累及肺动脉，15例(21%)累及外周静脉系统;在这项研究中，只有5例患者出现系统性动脉血栓栓塞并发症(7%)。有趣的是，在入院[20]时，通过全身CT成像检测到有或没有血栓并发症的患者，竟然没有凝血或炎症的生物标志物进行区分。
Klok等人在一项包括184名COVID-19危重重症监护室患者血栓并发症发生率的研究中报告，血栓-栓塞事件的总发生率为31%。在这项研究中，只有3.7%的患者出现动脉血栓，其中3例导致缺血性中风[26]。
相反，Topcu等人报道了681例连续的COVID-19患者[10]中，只有6例(0.9%)发生急性肢体缺血，其中90例(13.2%)需要进入重症监护病房，其中3例仅接受全身抗凝治疗，3例接受手术取栓[10]。
最后，Cheruiyot等人对11月1日之间发表的当前科学文献进行了系统回顾圣2019年和2020年6月9日，在PubMed和中国国家知识基础设施上，研究COVID-19患者动脉血栓事件的发生率、临床和解剖特征。这项综述包括27项研究(5个队列、5个病例系列和17个病例报告)，总共有90名covid -19感染患者。通过分析这一广泛综述研究的结果，作者得出结论，大约4%的COVID-19危重患者可能发生动脉血栓形成;约18%的血栓事件影响到多条动脉，其中95%以上的血栓事件表现出严重的缺血症状[9]。
相比之下，在de Roquetaillade等人最近的一项研究中，报告了COVID-19感染患者动脉血栓栓塞事件的异常高发生率。事实上，在这项研究中，包括209例欧洲COVID-19患者，动脉血栓栓塞的发生率为9.6%(20例患者中考虑24例)，而此前发表的最大系列研究中报道的平均发生率为3.7 - 4.4%[3,7- 10,14 -16,26]。
有趣的是，在这项研究中，根据最近的类似报告[9,10]得出的结论，，COVID-19感染中的动脉血栓事件也可能涉及先前没有动脉粥样硬化病变的相对年轻患者[15]。值得指出的是，令人惊讶的是，血液检测中凝血参数未发现明显异常[15]。
我们的患者为47岁男性，既往无相关病史，无动脉粥样硬化、心房纤颤或既往无凝血障碍，入院时仅有轻微凝血异常。
与covid -19相关的动脉血栓的发作可能非常不同。
在某些情况下，最初因covid -19相关肺炎住院的患者可能会在稍后出现动脉血栓。Melissano等人在住院后三周显示了大量此类迟发性COVID-19并发症，表现为双下肢外周缺血，偶有上肢缺血，均需要治疗[12]。
相反，在其他较为罕见的病例中，急性下肢缺血是COVID-19疾病的初始症状，可能先于呼吸道症状[7]的出现。
最后，这种并发症也可能在患者从COVID-19的主要症状[2,8-10,12]恢复后出现。
在我们的病例中，急性腿缺血在轻度COVID-19感染三周后发生，当时他已经从轻微症状中恢复，由于拭子阳性而被隔离，完全无症状。凝血异常仅表现为轻微的凝血活酶时间改变(aPTT: 18,0秒;nv: 22,0-31,00)， d -二聚体水平升高(802 ng/ml;nv: 2 - 349)。
由covid -19相关血栓栓塞事件导致的急性肢体缺血可影响下肢和上肢，极少数情况下也会影响血管移植[5,11,27]。
据其他手术报道，动脉血栓可能经常影响多个血管水平[2,7,8,10]。同样在我们的病例中，血管ct成像显示髂总动脉的节段闭塞(图1 A-D)(最初接受手术取栓治疗)，加上没有腿部血管灌注的关节后腘动脉血栓形成(图2 A-D)。
在出现与covid -19相关的动脉血栓栓塞事件时，最常见的治疗方案包括手术血栓-栓塞切除术，最终合并术中局部溶栓，或较不常见的手术旁路[2,6,8,10,12,22]。
然而，covid -19相关血栓栓塞事件的预后往往较差，肢体血运重建的失败率通常非常高[2,8,10,16]。
Mellisano等人在一项关于伦巴第血管病模式的研究中(包括COVID-19疫情爆发的第一个月期间发生的21例下肢缺血病例)，显示了严重缺血和膝盖以下血栓形成的趋势。在本研究中，约三分之一的纳入患者(285%)接受了[12]截肢(21例中有6例)。
同样，Bellosta等人在一项关于COVID-19感染患者发生急性肢体缺血的大型系列研究中(包括20名受COVID-19相关肺炎影响的患者)报告了更高的血运重建手术失败率[8]。具体来说，20例患者中有17例(85%)接受了手术，而其中3例(15%)因病情濒死而未进行血运重建。在该系列中，20例手术血栓栓塞切除术，其中4例(23.5%)患者也与术中溶栓有关。总的来说，17例手术中有12例(70.6%)血管重建成功。住院期间，2例(13%)患者进行了再次干预。这组患者的[8]死亡率也很高(40%)。
Goldman等人在一项关于与COVID-19相关的下肢动脉血栓形成的回顾性倾向得分匹配研究中，对2020年3月至4月期间16名COVID-19相关严重急性呼吸综合征检测呈阳性的患者和32名检测呈阴性的患者在三个不同时期(2018年1月至4月、2019年1月至4月和2020年1月至4月)进行了比较。在这项研究中，与对照组(两者均为3%)相比，COVID-19患者的腿部截肢率(25%)和死亡率(38%)也很高。在这一系列病例中，尤其在出现严重的全身或呼吸道症状[16]时，也显示出更大的血栓扩展和最差的预后。
据一些外科系列报道，COVID-19患者中引起急性肢体缺血的动脉血栓事件通常也与微循环血管有关[2,3,7,8,14,28]。在这些病例中，在取栓后完成血管造影时，前足微循环减少甚至完全消失，正如我们在“沙漠足”中发现的[7,8]。
前足灌注的频繁减少或缺失很可能显著影响了血运重建的结果。也有假说认为，“沙漠足”的频繁发生可能与全身病毒相关的高凝[8]状态有关。
同时，在我们的病例中，血管造影显示腿部血管血流明显减慢，同时前脚血管化减少(图3f微缩图)。
为了实现选择性非创伤性肢体再通，我们决定进行PMT而不是周围肢体血管再血栓栓塞切除术。在此前报道的手术系列中，我们未发现其他通过经皮机械吸栓成功治疗covid -19相关动脉血栓栓塞事件导致的急性下肢缺血的病例。
我们采用经皮超声引导的股浅动脉入路，以避免与之前的股浅动脉切开术相同的穿刺位置，并考虑到远端腿部和足部血管血栓的存在，选择局部-区域直接导管引导的动脉内溶栓。术后继续纤溶治疗8小时，因大腿、腹股沟区出血停止治疗。
在其他经验中，该治疗也被报道为类似covid -19相关外周肢体和足部血管血栓形成病例的辅助术中治疗[2,6,8,12,22]。
术后药物治疗为持续静脉滴注肝素，配合抗血小板治疗和持续静脉滴注前列腺素。
在这方面，一些作者认为，延长全身肝素使用时间不仅可以提高患者的生存率，还可以挽救肢体的可能性[2,8,9]，可以防止血栓在近端和远端蔓延，并保持侧支血管畅通[4]。
此外，肝素似乎对细胞因子风暴的发展具有抑制活性，这是COVID-19感染的典型病理过程，最终导致急性肺损伤和死亡[29]。最后，也有人假设肝素对冠状病毒具有竞争性结合活性，从而抑制细胞生物渗透[4]。
我们没有记录在这个病例中肝素诱导的血小板减少症，尽管这种风险应该一直被考虑(HIT)[19]。
COVID-19相关动脉血栓栓塞事件后的急性下肢缺血是COVID-19感染的严重并发症，在这种情况下，肢体血运重建的失败率通常非常高。
经PMT结合CDT的血管内治疗可能是一种有前途的，创伤小和选择性更强的方法。
作者声明没有利益冲突。
作者感谢Elena Harwood女士对本文的语言修改和BI Niccolò Vallone的技术支持。
引用:De Santis F, Chiappa R, napoli MP, Chaves C, Millarelli M(2021)经皮取栓和导管直接溶栓治疗COVID-19相关急性下肢缺血。血管血管外科6:080。
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