慢性疼痛是一种非常普遍的现象，涉及生物、心理和社会方面，对功能、情绪和生活质量有负面影响。国际疼痛研究协会(IASP)主张更新当前慢性疼痛的定义，以更好地认识到难以在一个简短定义中捕捉到的多样性和复杂性。慢性疼痛的治疗仍然是一个挑战，事实上，三分之二的患者报告用目前的方法疼痛控制水平不令人满意。
这篇文章讨论了慢性疼痛的特征，以新的定义和治疗范式，同时挑战现有的神话，并考虑到实现令人满意的疼痛控制水平的障碍。它强调了文献对慢性疼痛单模态方法的批评，并支持多模态(药理学和非药理学)和整体策略，包括疼痛的强度，但也包括其病理生理学、共病，如焦虑和抑郁、社会背景和心理方面。最后，讨论了与慢性非癌症疼痛的管理和阿片类药物的使用有关的问题。本文讨论了阿片类药物的优缺点，以建立一个更负责任的慢性疼痛阿片类药物处方策略，该策略基于在初级保健和专科环境中对这些患者的强有力的临床和教育成分以及持续监测。从多学科方法转化为跨学科团队方法将导致改善对患者需求的反应，提供一个综合策略，说明疼痛综合征的不同病原体，它们的表型，神经系统的参与，重塑，以及慢性疼痛的生物心理社会组成部分。
慢性疼痛是一种复杂的现象，涉及生物、心理和社会方面。根据国际疼痛研究协会(IASP)的最新定义，它被定义为“与实际或潜在组织损伤相关的或类似的、或由患者描述为这种损伤的不愉快的感觉和情感体验”[1]。慢性疼痛的主要方面是持续时间超过正常组织愈合时间[2]，即3个月以上，对功能、情绪和生活质量有负面影响。IASP建议将慢性疼痛定义为疾病或组织损伤病例的原发性或继发性疼痛，分别为未知或已知疼痛。这种分类与疼痛的发病机制密切相关。原发性疼痛包括许多疼痛综合征，如慢性广泛性疼痛、内脏疼痛、口面疼痛、肌肉骨骼疼痛和复杂的区域疼痛综合征，其发病机制尚不明确。因此，原发性疼痛也被定义为肿瘤性疼痛。继发性疼痛包括明确的痛觉性、炎症性、神经性或混合发病机制的疼痛综合征[3]。
慢性疼痛的患病率极高;超过1.16亿的美国人患有持续数周到数年的疼痛[4]，英国三分之一到一半的人口(相当于2800万成年人)[5]，而在意大利26%的人口报告使用药物治疗慢性疼痛[6]。此外，它在个人和社会方面都具有很高的社会经济影响。据报道，常见的慢性疼痛状况与生活的社会心理方面(如工作活动减少、社会关系减少和生活方式受损)之间存在显著联系[7]。此外，焦虑、抑郁和灾难性信念的一方与慢性疼痛的另一方之间强烈的双向联系是众所周知的。根据对118名慢性疼痛患者和86名健康对照者的机器学习分析，表征慢性疼痛的最可靠特征是焦虑、抑郁和相信长期药物治疗会造成伤害[9]。最后，慢性疼痛经常伴有其他共病，如心血管疾病，并与死亡率密切相关[10]。这些特征可以解释为什么充分的慢性疼痛治疗往往难以实现，三分之二的患者报告使用当前治疗的疼痛控制水平不令人满意[8]。
近年来，一种治疗慢性疼痛的新方法已经开始出现，因为单峰方法(即药理学方法)只考虑疼痛的物理方面及其强度，不能充分满足患者的需求。如今，疼痛治疗应该考虑几个方面，包括疼痛的强度，但也包括其病理生理学，共病，如焦虑，抑郁，认知障碍，社会背景和心理方面。在这种令人困惑的情况下，一种综合考虑了药理学和非药理学因素(如教育治疗、心理支持和物理治疗)和介入技术(如浸润治疗和神经调节)的多模式方法被提出，称为“小车镇痛模型”[11]。这一新颖的动态模式与世界卫生组织(世卫组织)历史上的阶梯模式不同，它建议选择一个或多个抽屉(每个抽屉代表不同的疼痛治疗)，也一起或按顺序进行，以便通过整体方法管理特定的患者，并确保量身定制的个性化治疗。这一管理慢性疼痛患者的多模式和整体策略应在初级保健[12]中遵循，但在专科环境中也应遵循，正如最近意大利专家共识所强调的[13]。
然而，关于慢性非肿瘤性疼痛的管理，尤其是药物治疗，仍存在一些问题。之前的德尔菲调查[13]关注疼痛专家和其他参与疼痛管理的临床医生的知识和处方实践。它对疼痛管理中仍有争议的特定主题提供了有趣的见解。这项调查最重要的发现之一是，关于阿片类药物在慢性非肿瘤性疼痛中的使用仍缺乏共识。有几个原因可以解释这些发现，比如对药物滥用障碍发展的恐惧，以及对疼痛的生理病理知识的缺乏和可用的治疗策略。类阿片的使用、误用和滥用及其相关不良后果直至死亡的发生率继续上升[14]。美国介入性疼痛医师协会最近提供了关于阿片类药物处方和监测[15]的广泛指南。这些指南仍然强调了对患者病史进行全面评估的重要性，包括身体、心理和社会诊断，并建立明确的治疗目标(减少疼痛强度和/或功能改善至少30%)。只有这种强大的联盟才能确保有效和负责任的药物处方，随后必须对疼痛缓解、功能状态、依从性、副作用和滥用风险进行持续评估。临床医生必须记住，除了便秘、恶心、镇静和呼吸抑制[16]等最常见的副作用外，其他阿片类药物相关不良事件已被报道，包括阿片类药物诱导的雄激素缺乏症[17]和痛觉过敏[18]，以及依赖和成瘾。 Several tools have been proposed to monitor patients on opioid therapy, such as the Opioid Risk Tool (ORT), which is a commonly used measure to estimate the risk of aberrant drug-related behaviors in patients with chronic pain who have been prescribed opioids [19], or the Routine Opioid Outcome Monitoring (ROOM), a computer-administered tool which includes domains including pain, mood, alcohol use, opioid use disorder and constipation [20].
因此，一个负责任的阿片类药物处方策略需要一个强有力的教育和临床组成部分[21]，它始于对慢性疼痛的所有方面的仔细评估，但也考虑到疼痛的类型、其发病机制和涉及的不同机制，如胶质贡献、外周和中枢致敏和突触可塑性[21]。事实上，现在人们已经充分认识到，在周围神经系统和中枢神经系统的许多层面上，有几种机制参与了慢性疼痛的发展，它们的特点是具有巨大的可塑性。对那些导致慢性疼痛的诱导和维持的途径的更深刻的理解，为基于疼痛表型子集的精确医学方法提供了机会。例如，一组有中枢敏化迹象的患者可以被认为对抗抑郁药物[24]表现出良好的反应，而其他慢性疼痛患者共享更纯粹的急性、伤害性输入，因此可能受益于抗神经生长因子(NGF)抗体[25]。
多模式疼痛治疗的概念包括建议和教育、安抚、运动干预、手工和心理干预，并结合不同类别的局部和口服药物，已被充分纳入最近的慢性疼痛治疗指南[26,27]。此外，现有证据也表明，介入技术如硬膜外类固醇注射控制中期神经根疼痛和脊髓刺激治疗失败的背部手术综合征或复杂的区域疼痛综合征的重要性[28,29]。最近，在诊断为小关节关节神经阻滞治疗慢性脊柱痛[30]后，发现了中度推荐强度的II级证据用于腰椎射频消融。
这些发现进一步证实了几种不同的疼痛控制策略可以同时采用，利用它们的协同作用。
因此，在治疗慢性非肿瘤性疼痛的临床医疗中，阿片类药物只有在预期对疼痛和功能的益处大于风险[31]时才应选择。尽管目前的阿片类药物治疗质量较低，但最近的证据支持这一概念，即可以考虑对一些精心挑选和监测的患者进行长期阿片类药物治疗，尽管由于不良事件和死亡导致的退出率随着研究持续时间[32]而增加。
然而，疼痛治疗师必须了解阿片类药物的内在药代动力学和药效学特性、强度和限制，因为这些方面会影响他们的镇痛作用和副作用。弱阿片类药物(可待因和曲马多)通常被推荐用于轻度至中度疼痛，而强阿片类药物建议用于对弱阿片类药物[33]无反应的患者。然而，在某些情况下，考虑到与高剂量低效化合物相比，低剂量强效阿片类药物依赖或滥用[34]的风险降低，血浆浓度的可变性有限，长期使用更可取，这进一步防止了[35]过量的风险。
此外，阿片类药物在mua -阿片类受体(MOR)负载方面彼此不同，因为吗啡、芬太尼和羟考酮在MOR受体上表现出更高的内在活性。相比之下，其他所谓的“非典型阿片类药物”或“多gesics”[36]具有较低的内源性MOR活性，但显示出多种镇痛机制。例如，曲马多结合了相对较弱的MOR激动剂活性和单胺能再摄取抑制[37]。丁丙诺啡在MOR具有非常高的亲和力，但在delta和kappa-阿片受体(DOR和KOR)以及Nociceptin/孤啡(NOP)受体[38]具有较低的亲和力和内在活性。此外，它可作为KOR的拮抗剂，并在体外显示出偏激的药理学特征，这可能有助于其抗痛觉亢进作用[38]。丁丙诺啡的有趣和可能变化的激动作用的概况最近被概念化了[38]。
他他多被“设计”为结合MOR激动活性和抑制去甲肾上腺素能再摄取[39]。同时，cebranopadol被称为第一偏压配体，它是MOR上的配体，优先激活g蛋白链接效应通路，优先激活β-阻滞素通路。当然，这些不同的作用机制可能与潜在的较低的呼吸抑制风险和其他可能的不良反应有关，但临床有效性需要在更广泛的试验中确认[40]。最后，药物的化学性质、给药途径、给药速率和起效率也是影响滥用潜力和不良事件的关键因素[41]。低分子量、高亲脂性的分子通过血脑屏障的速度更快，吸收速度也更快。相比之下，口服或鼻内给药后生物利用度高的药物将获得更高的血浆浓度，更容易被滥用。在为非癌症性慢性疼痛开具阿片类药物处方时，应牢记这些特征以及其他重要特征。阿片类药物的不同药代动力学特征可使人们在肾衰竭或肝功能衰竭或高龄和痴呆的情况下选择不同的药物，以减少不良事件。
因此，在选择适当的药物、配方和剂量时，应始终考虑所有这些方面，从低剂量开始，然后小心地逐渐减少。此外，明智的临床方法应该始终考虑取消处方，即减少或停止使用不必要或有害的药物，即使目前证据水平低，无法得出坚定的结论，支持对慢性疼痛[44]患者推荐任何一种特定的阿片类镇痛-取消处方策略。
疼痛治疗的未来挑战将从多学科方法转变为跨学科方法，以更好地响应患者的需求。跨学科团队的方法可以确保一个真正的整体策略，解释疼痛综合征的不同发病机制，它们的表型，神经系统的参与和重塑，以及慢性疼痛的生物心理社会成分。
我们感谢独立医学作家雷·希尔(Ray Hill)，他在投稿前代表施普林格Healthcare提供了英文编辑和期刊样式。
作者没有利益冲突声明。
由CM构思，那么所有的作者对手稿的贡献是平等的。
引用:Puntillo F, Giglio M, Meo A, Romano D, Paone G等人(2022)慢性非癌症疼痛:新定义，新范式和旧神话。J .瘾君子。
版权:©2022 Filomena puntilo等人。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
