比较疼痛、神经行为功能和职业接触运动史之间关系的病例对照研究

情绪障碍和认知障碍是接触性运动退役运动员的主要担忧。利用死后大脑解剖的研究表明，80% - 99%的接触性运动运动员，主要是前国家橄榄球联盟(NFL)和国家冰球联盟(NHL)球员，有可观察到的慢性创伤性脑病(CTE)的tau沉积特征[2-4]。这些已故的接触性运动运动员在死前也表现出全面认知、执行功能、情感不稳定和行为(冲动)方面普遍存在的损伤模式，一些人推测这是他们在职业生涯中遭受重复头部损伤的直接后果[5]。这种生活中的行为模式被称为创伤性脑病综合征(TES)。利用已故接触性运动运动员的近亲访谈的研究也描述了一致的神经行为障碍模式[6,7]。然而，利用活体接触性运动运动员的密集神经认知评估的研究报告了相互矛盾的结果，早期神经退行性变的证据有限。一些研究发现，在退役接触性运动运动员和对照组之间，在全方位认知评估和关键认知因素方面几乎没有差异[8,9]。重要的是，几乎每一项认知测量的平均神经认知测试得分都在年龄为[9]的平均范围内，在退役接触性运动运动员和非对照运动对照组之间，在心理健康[10]和轻度认知障碍[11](MCI，痴呆症的前兆)的发病率方面没有差异。

尽管在接触性运动中重复头部损伤的历史已被确定为退役接触性运动员早期认知能力下降的可能原因，其他潜在的原因包括肥胖[12,13]，睡眠呼吸暂停[14]，抑郁[15]，心血管疾病[14]，焦虑[15]，认知储备[7]减少和身体活动[16]减少。另一个尚未被研究的因素是慢性疼痛对这一人群的认知和行为的影响。慢性疼痛是职业性接触运动运动员关注的一个重要原因，因为他们通常在职业生涯中遭受许多急性和持续性肌肉骨骼损伤[17,18]。运动员的高水平疼痛与既往或复发性损伤和/或多次手术有关[19,20]。一项系统综述[21]发现慢性疼痛与神经行为功能异常(即记忆、处理速度和注意力缺陷)显著相关，并与脑萎缩和慢性神经炎症相关。研究还表明，较高水平的慢性疼痛与焦虑和抑郁等精神症状密切相关。

绝大多数的疼痛研究都集中在退役接触性运动运动员的慢性疼痛体验和/或强度上。然而，一些研究检查了疼痛对日常活动的影响，这被称为“疼痛干扰”。这些研究表明，疼痛强度与疼痛干扰协同作用，影响日常生活、工作、锻炼和睡眠活动[23,24]。本研究的主要目的是比较接触运动退役职业运动员和匹配的非接触运动运动员之间的疼痛强度和疼痛干扰。次要目的是比较神经行为功能与先天确定的早期衰退原因的关系，包括疼痛强度/干扰、从事接触性运动的历史、年龄、教育、肥胖、焦虑和抑郁。我们假设，接触性运动运动员比年龄匹配的非接触性运动运动员有更多的疼痛强度和疼痛干扰，并且疼痛与神经行为功能显著相关。

这项前瞻性病例对照研究由纽约州立大学布法罗IRB批准。参与者被邀请参加研究，并在资格确定后获得同意。参与者完成了一份关于他们的人口统计学、病史的问卷，进行了肌肉骨骼体检，进行了一系列神经行为问卷，并由一位经验丰富的神经心理学家评估，根据综合标准[25]诊断他们是否患有MCI。详细的MCI结果在先前的论文[11]中给出。作为规模更大的“健康老龄化心智”项目[26]的一部分，参与者还完成了额外的问卷调查并进行了脑部MRI检查。

参与者

通过NFL和NHL校友会联系和招募退役的职业接触运动运动员(CS)。感兴趣的参与者自愿与研究中心联系，如果符合纳入/排除标准，他们将被纳入研究。入选标准包括:(1)参加职业身体接触运动两个或两个以上赛季;(二)目前退出竞技体育的;(3) 36-72岁之间。排除标准包括:(1)不愿或医学上无法接受核磁共振检查;(2)在过去两年内遭受过脑震荡;(3)因殴打、交通事故等其他原因造成的中、重度脑损伤史;(4)有可能导致缺氧的脑血管事件史;(5)学习障碍史。 Additional details about recruitment and possible bias are discussed in the limitations section of the Discussion.

非接触运动控制组(NS)是通过联系跑步、游泳和自行车运动俱乐部招募的，这些俱乐部的名册上有年龄较大的运动员。我们的招募方法确保所有非接触性运动控制组在招募时积极参与某种形式的定期锻炼。入选标准:(1)年轻时曾参加过地方或国家竞争性、个人、非接触性运动，如跑步、自行车或游泳的运动员;(二)目前退出竞技体育的;(3) 36-72岁;(4)无自我报告或记录的脑震荡史。排除标准与退休职业接触运动运动员组相同。关于招聘和可能的偏见的其他细节在讨论的限制部分讨论。

结果测量

成人执行功能行为评定量表(BRIEF-A) [27]:简报- a是一份针对18-90岁成年人的75个项目的问卷，包括自我报告表和举报人报告表。我们使用了自我报告量表，该量表评估了执行功能的各种因素，包括抑制、自我监控、计划/组织、设置转移、启动、任务监控、情绪控制、工作记忆和材料组织，得出了全球执行功能(GEF)的综合综合衡量标准。答案的得分从1分(从来没有问题)到7分(总是问题)，总分越高表示执行功能越差。获得两个复合领域得分:(1)行为调节指数(BRI、抑制、转移、控制和监控)和(2)元认知指数(MI、启动、工作记忆、计划/组织、任务监控和材料组织)。原始分数转换为t分，并根据评分手册判定为异常或正常。

患者报告预后测量信息系统(promise -43) [28]:承诺-43是一种协助衡量健康成果的非疾病专用工具。该工具包含43个项目，涵盖涵盖身心健康的7个领域:身体功能、焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍、对参与社会角色的满意度和疼痛干扰(疼痛干扰日常活动的经验)。每个分量表/领域由6个项目组成，从1到5分，分数越高表示越严重。此外，还有一个疼痛强度项目，将疼痛体验从1到10进行评级，得分越高表示疼痛问题越大。本研究仅使用疼痛干扰和疼痛强度进行分析。

贝克抑郁量表- ii (BDI-II) [29]:BDI-II是一份经过验证的21个项目的自我报告心理测量问卷，每个问题都有相应的答案，可以从0到3打分，总分从0到63分。总分≤13分表明患抑郁症的风险最小，而14分及以上则与轻度至重度抑郁症相关。BDI-II的Cronbach 's alpha为0.92，表明内部一致性高到优秀。

贝克焦虑量表(BAI) [30]:BAI是一份经过验证的21项自我报告的心理测量问卷，每个问题都有相应的答案，评分从0到3，总分从0到63。总分≤7分表示焦虑的风险最小，而8分及以上表示轻度至重度焦虑。BAI的Cronbach 's alpha值为0.89-0.94，表明内部一致性高到优秀。

本研究未进行样本量计算。一系列的非参数t测试和χ²-检验分别用于评估CS和NS在连续变量[年龄、体重指数(BMI)、BDI-II原变量、BAI原变量、疼痛强度和干扰、briefa综合评分]和分类变量[种族、教育程度(大学学历:是/否)、MCI诊断、吸烟、酗酒和吸毒史、BDI-II和BAI异常、BRI和MI异常]方面的差异。结合两组数据，采用二元逻辑回归预测因变量(BRI和MI)与以下自变量:从事接触性运动的历史(二元)、年龄(年数，连续)、教育(二元)、BMI (kg/m)²，连续)、BDI-II(二进制)、BAI(二进制)、疼痛强度(max=10，连续)、疼痛干扰(max=30，连续)。采用逐步逆向消元法确定重要贡献者。关于逐步模型拟合和共线性的更多细节见补充文件1。由于本研究为探索性研究，因此仅使用简单相关而不使用方差膨胀因子评估多重共线性。没有相互作用项是BRI或MI的显著预测因子，因此不包括在最终模型中。采用K-fold交叉验证验证模型拟合。p-值被选择来选择预测变量。一个p-value为0.05被认为是显著的，使用SAS 9.4[31](补充文件)进行统计分析。

共有27名NFL和NHL退役球员联系了研究人员，并表示有兴趣参与研究，但3名参与者不符合资格，因为他们无法进行MRI检查(2名因为幽闭恐惧症不愿意，1名因为不兼容MRI的金属植入物而不能)，2名参与者无法来研究中心进行测试。22名参与者签署了同意书，但其中1名参与者由于在一次机动车事故中严重的脑损伤，在影像学检查后才发现，被回顾性排除在外。因此，CS组有21名参与者，平均职业生涯长度为8.7年。共有24名退休的非接触性运动控制人员联系了研究人员，但有3名参与者不愿意来研究中心进行测试;因此，21名参与者组成了NS组。NS组中没有参与者不愿意或不能接受MRI检查。参与者人口统计数据见表1。CS和NS在年龄和种族上是匹配的，但CS的BMI显著高于NS (p<0.001)，具有大学及以上学历的参与者较少(p=0.024)。慢性疼痛(定义为持续疼痛超过1年)的个体参与者的原因、手术史、更换的人工身体部件清单和颈椎评估结果在补充文件2中列出。81%的CS (n=17)确定了慢性疼痛的来源，其中颈痛(n=7)和头痛(n=5)是最常见的。 Nineteen percent of NS (n=4) identified a source of chronic pain, which was significantly lower than CS (p<0.001) (Supplementary File).

BMI:身体质量指数;MCI;轻度认知障碍。

表1:参与者的人口统计数据。

疼痛强度和疼痛干涉值见表2。CS组由于在每项活动中都有疼痛，被认为干扰程度显著高于NS组(p<0.001)，强度也显著高于NS组(p<0.001)。抑郁和焦虑得分见表3。CS在BDI-II的抑郁原始评分显著高于NS (p=0.004)，但在轻度至重度抑郁发生率上与NS无显著差异(p=0.194)。CS在BAI上的焦虑得分显著(p=0.028)高于NS，轻度至重度焦虑的发生率显著(p= 0.045)高于NS。

promise -43:患者报告预后测量信息系统。

表2:promise -43的疼痛强度和疼痛干扰。

BDI-II: becks抑郁量表- ii;BAI:贝克焦虑量表。

表3:抑郁(来自BDI-II)和焦虑(来自BAI)。

从BRIEF-A中获得的执行功能结果如表4所示。CS在GEF综合评分中显著(p=0.028)受损，在MI综合评分中显著(p=0.028)受损，在启动子分类中显著(p=0.029)受损，在工作记忆子分类中显著(p=0.002)受损。在BRI综合评分和BRI子类评分上无显著差异。

摘要- a:成人执行功能行为评定量表。

表4:行为调节指数和元认知指数t分来自BRIEF-A。

拟合预测BRI和MI的模型结果如表5所示。对于BRI:教育程度、疼痛强度与干扰的相互作用、抑郁、疼痛强度、接触性运动史和年龄被逐步剔除，因为它们不是最终模型的显著预测因子。BMI (p=0.039)、疼痛干扰(p=0.014)和焦虑(p=0.010)是预测BRI模型的重要因素，交叉验证后模型的准确性为87.1%。对于MI:教育程度、疼痛强度和干扰的相互作用、抑郁、年龄、接触性运动史、BMI、疼痛强度和焦虑被依次删除，因为它们不是显著的预测因素。交叉验证后，只有疼痛干扰对预测心肌梗死的模型有显著影响(p=0.002)，其准确性为75.7%。

SE:标准误差;BDI-II: becks抑郁量表- ii;BMI:身体质量指数;BAI:贝克焦虑量表。

表5:异常行为调节指数和元认知指数预测的一般线性模型的逐步向后消去结果。

我们发现，退役的NFL和NHL运动员报告的慢性疼痛比同龄的退役的非接触运动大师运动员更多，而且慢性疼痛严重影响了他们的日常活动。与非接触性运动对照组相比，这些退役的接触性运动运动员也发现了更多的慢性疼痛的原因，并进行了更多的整形手术，如关节置换。我们发现，疼痛干扰，而不是疼痛强度，是退休专业接触运动运动员行为调节和元认知障碍的显著预测因子。行为调节和元认知是执行功能的两个重要组成部分。这些数据表明，在退役的接触性运动运动员中，神经行为功能的早期下降可能有其他原因，而不是参加接触性运动的历史，以及伴随的持续重复头部撞击的风险。我们的对照组身体更活跃，更健康，受教育程度也更高，这可以解释与接触运动运动员相比，他们在抑郁、焦虑和执行功能方面的差异。然而，即使在抑郁和焦虑存在的情况下，疼痛干扰仍然是行为调节和元认知的一个强有力的预测因素，而抑郁和焦虑本身就是执行功能的组成部分。此外，疼痛本身能够通过几种机制传播焦虑，³²这可以解释为什么疼痛干扰和焦虑对这两个模型都有影响。健康老龄化心智项目[26]发表的相关研究也发现，从事接触性运动的历史与高级脑成像异常[33]、异常心理测量评估[10]或MCI[11]的存在无关。从这些研究中得出的结论是，退休的接触性运动运动员的机能水平与他们的年龄和教育水平一致。

职业接触运动运动员训练激烈，经常遭受骨科损伤，导致终生慢性疼痛和/或残疾的多种来源[18]。疼痛的感官和情感体验及其对心理健康和认知功能的有害影响可能导致早期神经认知能力下降。疼痛强度的增加与注意力受损、精神运动速度、执行功能[34]和工作记忆[35]有关，所有这些都是轻度认知障碍的风险因素。慢性疼痛也与大脑中的慢性神经炎症[36]和适应性神经可塑性不良[37]有关。慢性疼痛还可能导致适应不良的应对机制或药物滥用，进一步影响神经认知功能。我们的身体接触运动组有更大的酗酒发生率，这接近于统计显著性(p=0.09)。此外，慢性疼痛已被证明会引起大脑的结构变化[38,39]。一项使用先进成像技术的研究发现，慢性疼痛重塑了体感、运动和前额皮质[40]特定区域的灰质(GM)密度。这些改变根据疼痛部位的不同而不同;例如，背痛或关节炎，但普遍的发现是岛状GM密度显著降低，在一项研究中，这与慢性疼痛的持续时间[37]相关。 The insula, a region deep in the cerebral cortex, is crucial for working memory [41] and emotion control [42]. Future TES research in contact sport athletes, and its linkage to CTE pathology, should account for the effect of chronic pain on cognitive and emotional functioning.

我们的研究有许多局限性。我们无法确定在退役的NFL和NHL运动员中重复头部撞击和脑震荡的实际数量。所有接触性运动的参与者都报告了多次脑震荡的历史，但有些报告(如“超过一千次”)是不合逻辑的，没有办法证实它们。平均职业生涯为8.7年，这是一段相当长的时间来累积头部受到的打击。此外，职业比赛的年数不包括高中和大学期间的身体接触和潜在的头部损伤，也不包括退休后的活动。因此，我们的研究只能比较神经认知能力下降的风险和从事接触性运动的历史，而不是重复头部损伤的历史。我们的结果应该在这一背景下加以解释。接触运动组也对他们的神经认知测试结果表现出更大的兴趣，当他们自我报告的神经认知功能缺陷没有在神经心理学家进行的客观测试中得到验证时，他们感到失望。另一方面，对照组参与者对他们的神经认知测试结果不感兴趣，这意味着接触运动参与者更关心主要的结果变量(早期神经认知衰退)，这可能影响了结果。

对照组由退役但仍坚持体育锻炼的优秀运动员组成。结果，对照组的BMI指数较低，受教育程度较高，总体健康状况更好。尽管受到选择偏差的影响，这个对照组应该与退休接触运动组的差异最大化，并减少ii型错误的可能性。然而，我们没有发现两组在认知/行为上有任何显著差异。身体接触运动组中较高的BMI也可能导致其关节和背部疼痛/手术发生率较高，疼痛评分较高，这是另一个主要的混杂因素。未来的研究应选择BMI相匹配的对照组，并从非接触或有限接触的团队运动中进行。

最后，另一个可能的混淆因素是头痛作为慢性疼痛的来源。重复的头部损伤与慢性头痛有关，这可能导致更多的慢性疼痛，并有早期神经认知能力下降的风险。接触运动参与者比非接触运动参与者更常报告头痛是慢性疼痛的来源(5比2)，但这并不显著。尽管如此，我们的研究结果应该放在这种可能的混杂因素的背景下。

退役的身体接触运动运动员有早期神经认知能力下降的风险，这被怀疑主要是由于在他们的职业生涯中受到的重复的头部损伤。然而，可能还有其他因素会导致认知和情绪的下降，包括慢性疼痛。在我们的研究中，NFL和NHL退役运动员报告的影响日常活动的慢性疼痛比同龄的非接触性运动运动员更多。与从事接触性运动的历史相反，疼痛干扰对执行功能的两个关键组成部分的损害有显著贡献:行为调节和元认知。我们的结果表明，未来对老年运动员行为和认知衰退的研究应该解释他们的慢性疼痛体验。

//www.altwlds.com//fulltext/Alzheimers-&-Neurodegenerative-Diseases/Supplementary-File.docx

1. McKee AC, Stein TD, Nowinski CJ, Stein TD, Alvarez EV，等(2012)慢性创伤性脑病的疾病谱。大脑136:43 - 64。
2. Gardner RC, Yaffe K(2015)轻度创伤性脑损伤与神经退行性疾病的流行病学研究。分子与细胞神经科学66:75-80。
3. Broglio SP, Eckner JT, Paulson HL, Kutcher JS(2012)认知衰退和衰老:脑震荡和次脑震荡影响的作用。运动与运动科学评论40:138-144。
4. Maroon JC, Winkelman R, Bost J, Amos A, Mathyssek C, et al.(2015)接触性运动中的慢性创伤性脑病:对所有报道的病理病例的系统回顾。公共科学图书馆One10: e0117338。
5. Mez J, Daneshvar DH, Kiernan PT, Abdolmohammadi B, Alvarez VE，等(2017)美式橄榄球运动员慢性创伤性脑病的临床病理评估。《美国医学会杂志》318:360 - 370。
6. Gavett BE, Stern RA, McKee AC(2011)慢性创伤性脑病:运动相关脑震荡和次脑震荡头部创伤的潜在晚期效应。运动医学临床30:179-188。
7. Alosco M, Kasimis A, Stamm J, Chua AS, Baugh CM，等(2017)首次接触美式橄榄球的年龄与长期神经精神和认知结果。转化精神病学7:e1236-e1236。
8. Esopenko C, Chow TW, Tartaglia MC, Bacopulas A, Kumar P，等。(2017)退役职业冰球运动员的认知和社会心理功能。神经外科精神病学杂志88:512-519。
9. McMillan T, McSkimming P, Wainman-Lefley J, Maclean LM, Connachie AM，等(2017)精英水平橄榄球联盟球员暴露于反复脑震荡后的长期健康结果。神经科学杂志88:505-511。
10. Willer BS, Tiso MR, Haider MN, Hinds AL, Baker JG等(2018)接触性运动退役运动员执行功能与心理健康的评估。脑外伤康复杂志33:E9-E15。
11. Baker JG, Leddy JJ, Hinds AL, Haider MN, Shucard J，等(2018)对退役职业接触运动运动员轻度认知障碍的探索性研究。脑外伤康复杂志33:E16-E23。
12. Willeumier K, Taylor D, Amen D(2012)国家橄榄球联盟球员的体重升高与认知障碍和前额叶皮层和颞极活动减少有关。转化精神病学2:e68。
13. Churchill TW, Krishnan S, wesskopf M, Yates BA, Speizer FE，等(2018)前国家橄榄球联盟球员的体重增加和健康困扰。美国医学杂志131:1491-1498。
14. Morris TP, McCracken C, Baggish A, Zafonte R, Taylor HA，等人(2019)前国家橄榄球联盟球员的多系统痛苦。美国工业医学杂志62:655-662。
15. Hart J, Kraut MA, Womack KB, Strain J, Didehbani N，等(2013)老年退役全美橄榄球联盟球员认知功能障碍和抑郁的神经影像学研究:一项横断面研究。JAMA Neurology 70: 326-335。
16. Haider MN, ODonnell K, Bezherano I, Horvath PJ, Leddy JJ，等(2019)退休的职业接触性运动运动员比非接触性运动对照组更久坐，消耗更少的大脑健康营养素。运动医学与研究3:8。
17. Woods C, Hawkins R, Maltby S, Hulse M, Thomas A，等(2004)足球协会医学研究项目:对职业足球中腿筋损伤分析的损伤审计。英国运动医学杂志38:36-41。
18. Murray TA, Cook TD, Werner SL, Schlegel TF, Hawkins RJ(2001)延长训练对职业棒球投手的影响。美国运动医学杂志29:137-142。
19. Schwenk TL, Gorenflo DW, Dopp RR, Hipple E(2007)退休职业足球运动员的抑郁和疼痛。体育运动中的医学与科学39:599-605。
20. Cottler LB, Abdallah AB, Cummings SM, Barr J, Banks R，等(2011)前国家橄榄球联盟(NFL)球员的受伤、疼痛和处方阿片类药物使用。药物和酒精依赖116:188-194。
21. Higgins DM, Martin AM, Baker DG, Vasterling JJ, Risbrough V(2018)慢性疼痛与神经认知功能的关系:一项系统综述。疼痛临床杂志34:262-275。
22. Williams L, Jones W, Shen J, Robinson R, Weinberger M，等(2003)神经内科门诊患者抑郁和疼痛的患病率及其影响。神经病学杂志74:1587-1589。
23. Jamison RN, Sbrocco T, Parris WC(1989)慢性疼痛患者注意力和记忆问题对情绪困扰和日常活动的影响。国际精神病学医学杂志18:183-191。
24. Osborne TL, Jensen MP, Ehde DM, Hanley MA, Kraft G(2007)多发性硬化症和疼痛患者疼痛强度、疼痛相关干扰和心理功能相关的社会心理因素。疼痛127:52 - 62。
25. Jak AJ, Bondi MW, Delano-Wood L, Wierenga C, Corey-Bloom J，等(2009)定义轻度认知障碍的五种神经心理学方法的量化。美国老年精神病学杂志17:368-375。
26. Willer BS, Zivadinov R, Haider MN, Miecznikowski JC, Leddy JJ(2018)前职业足球和曲棍球运动员早发性痴呆的初步研究。头部创伤康复杂志33:E1-E8。
27. Roth RM, Gioia GA(2005)执行功能行为评级量表——成人版。心理评估资源。
28. DeWalt DA, Rothrock N, Yount S, Stone AA(2007)候选项目的评价:PROMIS定性项目评审。医疗保健45:S12-S21。
29. Beck AT, Steer RA, Brown GK (1996) Beck抑郁量表- ii。圣安东尼奥78:490-498。
30. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA(1988)临床焦虑测量量表:心理测量特性。咨询与临床心理学杂志56:893-897。
31. https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.359.9844&rep=rep1&type=pdf
32. 卓敏(2016)焦虑-慢性疼痛相互作用的神经机制。神经科学动态39:136-145。
33. Zivadinov R, Polak P, Schweser F, Bergsland N, Hagemeier J等(2018)退役职业接触运动运动员的多模态成像并没有提供结构和功能脑损伤的证据。脑外伤康复杂志33:E24-E32。
34. Tamburin S, Maier A, Schiff S, Lauriola MF, Rosa ED，等(2014)慢性腰痛患者的认知和情绪决策:爱荷华州赌博任务中的erp研究。心理学前沿5:1350。
35. Berryman C, Stanton TR, Bowering KJ, Tabor A, McFarlane A, et al.(2013)慢性疼痛中工作记忆缺陷的证据:系统综述和元分析。疼痛154:1181 - 1196。
36. 姬瑞如，Nackley A, Huh Y, Terrando N, Maixner W(2018)慢性和广泛性疼痛的神经炎症和中枢敏化。麻醉学129:343 - 366。
37. Apkarian AV, Hashmi JA, Baliki MN(2011)疼痛与大脑:临床慢性疼痛中大脑的特异性和可塑性。疼痛152:S49-S64。
38. 王晓燕，王晓燕，王晓燕。(2013)年龄在疼痛与认知关系中的调节作用。欧洲疼痛杂志17:735-741。
39. Lee D, Pendleton N, Tajar A, O'Neill TW, O'Connor DB, et al.(2010)慢性广泛性疼痛与中老年欧洲男性认知处理速度较慢有关。疼痛151:30-36。
40. Ung H, Brown JE, Johnson KA, Younger J, Hush J，等(2014)结构MRI数据的多变量分类检测慢性腰痛。大脑皮层24:1037-1044。
41. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI(2010)立场声明:创伤性脑损伤的定义。物理医学与康复档案91:1637-1640。
42. Elman I, Borsook D(2016)慢性疼痛与成瘾的常见脑机制。神经元89:11-36。