冠状动脉正常的Covid-19肺炎患者急性高侧位心肌梗死

2019冠状病毒病(COVID-19)首次在中国发现。世界卫生组织称其为大流行[1]。在动脉和静脉循环中均可引起弥漫性血栓形成。有证据表明，在出现st段抬高型心肌梗死(STEMI)的COVID-19患者中存在广泛的冠状动脉内血栓负担，这表明COVID-19与急性冠状动脉综合征[2]之间可能存在病理生理学联系。我们的目的是报告一位冠状动脉正常的高外侧STEMI的COVID-19患者。

70岁男性患者因胸痛、气短持续2小时就诊于急诊科。在他承认时，他是有意识的定向和合作。动脉血压为120-80毫米汞柱，心率为80次/分钟，氧饱和度为97%。他没有发烧。无心血管疾病史和常规危险因素(吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、高血压或家族性过早冠状动脉疾病史)。

12导联心电图(ECG)显示D3侧导联ST段持续升高，反ST段降低，VF(图1)。超声心动图显示侧壁和后壁运动减退。改良Simpson法测定左室射血分数为45%。此外，检测到轻度二尖瓣和三尖瓣反流。根据STEMI指南的通用定义，诊断为急性高侧位STEMI。患者立即被带到导管实验室，并立即进行冠状动脉造影。患者左右冠状动脉完全开放，无血栓形成(图2A&B)。实验室检测，高敏肌钙蛋白T峰值水平262 pg/mL，总胆固醇195 mg/dL，低密度脂蛋白-胆固醇78 mg/dL，高密度脂蛋白-胆固醇33 mg/dL，甘油三酯176 mg/dL, d-二聚体1290 ng/mL, c反应蛋白20.12 mg/L。我们的病人开始使用氯吡格雷和乙酰水杨酸。另外，给予皮下低分子肝素(LMWH)治疗剂量5天，即依诺肝素80 mg，每日2次，阿托伐他汀40 mg，美托洛尔50 mg，每日1次。

图1:心电图显示D3和aVF侧导联ST段明显升高，反向ST段降低。

图2: A)冠状动脉完全专利权;B)左系冠状动脉造影显示左前降和回旋动脉通畅。

要求患者进行胸部计算机断层扫描(CT)和脑部CT检查。胸部CT观察到约50%的肺实质为磨玻璃样影。肺血管造影显示肺栓塞阴性(图3)。脑CT正常。鼻咽拭子经实时逆转录聚合酶链反应检测结果为SARS-CoV-2阳性。他被调去流行病防治中心了。

图3:磨玻璃样阴影覆盖约50%的肺实质。

尽管COVID-19经常伴有呼吸窘迫，但研究表明血栓风险显著增加。这些血栓形成的情况是肺栓塞，深静脉血栓形成，脑梗死[3]。他们也可以申请STEMI诊所。这可能是新冠肺炎的唯一症状。特别是有并发症(糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟史)的患者。我们的病例在文献中是独一无二的，没有常规的危险因素，没有发现正常的冠状动脉，其他血栓性疾病的检测结果为阴性。

目前还不清楚新冠肺炎患者血栓形成的机制。然而，它被认为是由促炎细胞因子(tnf - α，IL-1,IL-6)[4]的增加产生的细胞因子风暴引起的内皮功能障碍。凝血酶和内皮功能障碍一起导致凝血激活。因此，我们认为纤维斑块侵蚀背景下的内皮功能障碍和凝血酶激活是STEMI[5]最有可能的机制。非梗阻性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)的临床定义是:符合通用急性心肌梗死(AMI)标准，无梗阻性冠状动脉疾病(狭窄≥50%)，在血管造影时无明显临床表现(如takotsubo心肌病的经典特征)[6]。在我们的病人中，冠状动脉也是完全打开的。未观察到大血栓。由于COVID-19，我们正在考虑MINOCA。

COVID-19可表现为STEMI伴血栓增加。尽管抗凝治疗在这些患者中可能是有益的，但还需要更多的研究来阐明其机制，使治疗更加全面。

感谢阿里罗孚制药公司的支持

1. 李维M, Thachil J, Iba T, Levy JH (2020) COVID-19患者的凝血异常和血栓形成。Lancet Haematol 7: 438-440。
2. Choudry FA, Hamshere SM, Rathod KS, Akhtar MM, Archbold RA等(2020)COVID-19患者出现st段抬高型心肌梗死的血栓负担高。美国大学心血管杂志76:1168-1176。
3. 陈楠，周明，董旭，曲娟，龚峰，韩燕，等。武汉市99例新型冠状病毒肺炎流行病学和临床特征的描述性研究《柳叶刀》395:507 - 513。
4. Del里约热内卢C, Malani PN(2020) 2019新型冠状病毒——临床医生的重要信息。《美国医学会杂志》323:1039 - 1040。
5. Masi P, Hékimian G, Lejeune M, Chommeloux J, Desnos C，等(2020)系统性炎症反应综合征是covid -19相关凝血障碍的一个主要因素:来自一项前瞻性单中心队列研究的见解。发行量142:611 - 614。
6. agagwall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G，等(2017)非阻塞性冠状动脉心肌梗死的ESC工作组立场论文。欧洲心脏杂志38:143-153。