口腔颌面外科手术范围广泛，尤其侧重于颅颌面复合体。重点是面部重建外科，颅面外科，面部创伤外科，正颌外科和牙槽外科。许多手术方式直接影响患者术后咀嚼和摄入食物的能力。这主要是由于术后水肿、吞咽困难、全身不适以及头颈部的解剖和生理变化。不太常见的是，一些独特的手术，包括面部骨折的固定和正颌矫正手术，需要使用手术弹性或上下颌固定硬件形式的术后固定。虽然这些对策对于手术的成功和稳定是必要的，但由于患者部分或完全阻碍了口服营养的能力，其代价是营养受损。
由于口腔和颌面外科患者面临的营养挑战与大多数普通外科患者不同，因此外科团队应该优先考虑对患者进行教育和实施适当的营养和补水替代途径。这一护理标准必须包括术前和术后的营养评估，以及一个健全的计划，以减轻任何并发症、感染、伤口愈合延迟、体重剧烈波动以及任何负面的心理损失。
据了解，手术和麻醉可诱导身体产生可测量的神经内分泌反应。这表现为肾上腺素、皮质醇和炎症标志物循环增加。营养，或缺乏营养，在满足身体的需要，以建立和维持生理功能，以促进愈合和促进充分恢复[1]。
在大多数医院人群中，外科病人营养不良的发生率很高。挪威豪克兰大学医院从2008年开始到2018年结束了一项为期11年的研究，进行了34次点流行率调查，以确定其医院系统中营养不良的流行率。18,933名研究对象，52.1%为男性，中位年龄65岁。该研究报告称，27%的患者被确定有营养不良风险[2]。
营养不良损害免疫反应，表现为补体激活减少和白细胞产生减弱。这表明细胞介导和体液介导的免疫途径[3]都受到损害。
营养不足迫使身体利用其他机制来分解脂肪和骨骼肌的原生组织储备，以提供脂质和糖原作为能量来源。反过来，患者面临伤口延迟愈合、术后感染、继发性器官功能障碍和住院时间延长的风险增加。
正因为如此，每个患者术前都必须进行评估，根据他们的基线体重、体重指数、脂肪储量、肌肉质量、基本代谢指标和全血细胞计数来筛查营养不良的风险。
对患者营养不良易感性的初步评估是制定一个全面的术后管理方案的必要条件。应包括以下参数:
热量需求
计算基线患者概况是建立数据点作为持续管理和调整的参考是必要的。大多数接受小手术的患者不需要大幅偏离基线摄入量。那些正在接受更广泛和侵入性手术的患者本质上需要更多的补充。体重指数的计算可以作为病人需求的一个有用的指标。目标是在满足热量需求的同时避免过量喂养。要做到这一点，必须考虑以下因素:
热量需求可以通过直接或间接量热法计算。这些技术需要大量的设备，主要依靠气体交换值来计算代谢率。然而，这些技术既不划算，对大多数患者来说也不容易获得;预测方程是一种有价值的替代方法。虽然不太准确，但它们更容易使用，挑战也少得多。这些方程包括哈里斯-本尼迪克特方程、米夫林方程和艾尔顿-琼斯方程。
大多数外科指南发布了类似的建议，但在数值上略有差异:
血糖控制
血糖控制在健康患者中是必要的，但在糖尿病等共病患者中至关重要。术前无os (NPO)状态、胰岛素调节、饮食安排之间的良好平衡对于避免严重的低血糖/高血糖发作至关重要。血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)等标记物可以帮助提供者了解患者的状况并指导治疗。美国糖尿病协会推荐围手术期血糖为80 ~ 180mg/dL[5]。
为了比较术后并发症的预测价值，比较血糖和糖化血红蛋白水平，以评估手术干预后30天死亡率。Van den Boom和他的同事回顾性分析了围手术期独立血糖水平>200 mg/dL但HbA1C未升高的电子医疗记录。他们报告了30天死亡率的增加[6]。鉴于HbA1C水平长期升高，仍有理由推迟手术。
蛋白质
基线蛋白状态是组织愈合和术后并发症的近似预测生理标志。
蛋白质状态通常与血清白蛋白水平相关，对每日蛋白质摄入量、肌肉质量、手术干预程度和病程延长很敏感。
转铁蛋白和前白蛋白也可用于推断基线蛋白水平的数据，并在介入过程中进行跟踪，与白蛋白相比，这些标记物的半衰期不同。
据Hennessy及其同事[7]报道，手术部位感染风险在低白蛋白血症中估计为6倍。
另一项评估术前白蛋白水平作为颌面骨折修复术后并发症预测指标的研究未能证明其与术后并发症的相关性。然而，它确实确定低白蛋白血症是延长住院时间、不良体质和再住院[8]的独立因素。
Seres再次证实了这一观点，他报告说，血清蛋白水平的降低与手术患者的不良预后相关，补充提高血清蛋白水平并没有显示出与更好的预后显著相关。
相比之下，一项荟萃分析显示，谷氨酰胺和精氨酸补充方案[10]的患者术后并发症减少，感染率降低。
液体和电解质管理
手术患者尤其容易出现液体和电解质失衡。静脉输液、失血、输血和手术应激反应都可能加剧电解质紊乱。
结晶流体，如0.9%氯化钠(生理盐水)、乳酸林格、血浆溶液(平衡盐溶液)的PH值、钠、钾和氯浓度不同。应根据具体情况，明智地选择指定的管理液和适当的电解质补充，以满足每个患者的独特需求。电解质失衡，通常是短暂的低钠血症，低钾血症和高氯血症，并有潜在的酸中毒，在使用这种液体时观察到。
在没有任何器官功能障碍或持续体液紊乱的情况下，建议标准维持液量为1- 1.5 mL/ Kg/小时。
多达三分之二的静脉注射液体最终进入血管外空间，这种渗出液体通常被称为进入软组织的“第三间距”。这种现象通常随着炎症反应消退和毛细血管通透性恢复到稳态水平而消失。电解质失衡往往大致遵循类似的过程，尽管它们更加不可预测。
在考虑了上述所有参数后，为了确保充足的营养和水合作用，可采用多种方式，包括肠内(口服或管饲)和肠外(静脉)营养。
由于手术的性质和相关的解剖学限制，口腔和颌面外科患者更普遍地表现出对肠内和肠外营养补充的需求增加。
肠内营养
肠道途径的营养通过口服或管饲料。
大量的肠内补充剂可供选择，在不同的一致性，能量密度，葡萄糖含量，蛋白质含量和口味，以适应患者的需要和要求。
肠外营养
静脉给药富含葡萄糖、蛋白质和必需电解质的营养物质。干预的指征包括已知的营养缺陷、热量摄入和支出的预期变化以及疾病和干预的程度。
手术结果和营养状况之间有明显的联系。
一项大型队列研究对512例有营养不良风险的外科患者进行了术前营养补充的研究。与对照组相比，术前营养组的并发症发生率较低(25.6%对50.6%)。[12]患者住院时间明显缩短(13.7天vs 17.9±11.3天)。
所有手术患者，特别是那些接受口腔和颌面外科手术的患者，术后营养不良风险增加，应参加术前营养评估，以筛选补充营养的需求。由于口腔、头颈部的局部干预，这一患者群体的营养不良风险增加。应酌情使用实验室研究，以确定热量、蛋白质和电解质状态的基线信息。
术后管理以协调足够的热量摄入、蛋白质消耗、血糖控制和电解质平衡对优化和简单的术后过程至关重要。外科团队可以利用营养咨询来帮助制定和安排膳食。也可咨询言语病理学家评估吞咽状况，必要时适当推进饮食。
已经进行了大量的研究，以探索营养的影响，或缺乏营养，对手术结果。由于在多种情况下手术干预的范围广泛，可用的数据各不相同。然而，普遍的共识仍然是，营养评估和补充，当指出，显示较低的并发症发生率，较短的住院时间，并降低再入院率。
引用:El Naboulsy M, Quereshy F(2022)口腔颌面外科患者围手术期营养评估和管理的综述。耳鼻喉头颈外科杂志8:66
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