有特殊考虑的病人在获得麻醉护理方面的潜在差距

2020年，美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称，美国约17% 3-17岁的儿童患有某种形式的发育障碍。具体来说，大约1.8%的美国儿童被诊断为自闭症。自闭症和许多大脑、脊髓和肌肉骨骼系统的疾病具有重要的健康影响，需要多学科的护理。不幸的是，一些有特殊考虑的患者无法忍受常规护理，可能是由于无法理解和沟通[2]护理偏好、对提供者缺乏患者特定培训以及难以协调多学科护理等因素。目前尚不清楚有多少自闭症患者被诊断为严重的，或第三级自闭症，根据《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)将其归类为[5]，在语言和非语言沟通方面存在严重困难，难以应对意外事件，需要大量支持。通过查阅文献，这些患者似乎面临着医疗保健差异的风险，因为这与他们获得发育适当的麻醉服务有关，这往往是这一人群获得常规医疗护理所需要的。我们观察到，随着患者进入成年期，这种护理方面的差距只会扩大，可能是由于在这一人群中，成人提供者在护理患者方面的培训有限[6]。

一个例子是Jane*，一位患有严重自闭症(定义如上)的33岁女性，她在一个第四护理中心接受了内科和儿科医生的持续护理。由于严重的自闭症，简无法忍受基本的医疗程序，如牙科检查、妇科检查、抽血或放射成像。一个已经考虑过的解决方案是在全身麻醉下一次完成她所需要的所有医疗服务。虽然她的医疗机构的提供者初步同意这个计划，但仍然存在障碍，如协调手术室(OR)的时间，所有所需的人员都可以在场，让相关的提供者熟悉简的病史和特殊考虑，并培训提供者提供适合发展的护理。尽管有这些挑战，简还是相对幸运地从受过成人和儿童医学训练的提供者那里得到了初级保健，他们可以适当地为她的特定保健需求提出建议。需要进行更多的调查，以更好地量化其他有特殊考虑的患者的这个问题，这些患者在从童年到成年的过渡过程中可能没有得到足够的护理。与此同时，机构应该考虑进行他们自己的质量改善(QI)研究，以确定过渡护理计划和麻醉服务的需要为这些个人。

除了上述后勤方面的挑战外，我们认为麻醉服务不足的另一个障碍是，麻醉服务在这一人群中的效用往往没有得到充分认识或误解。对文献的粗略回顾显示，在美国只有少数几个专门的镇静中心。其中，大多数仅限于门诊牙科手术的麻醉，并没有特别考虑到患者的需要。佛罗里达州的一家镇静中心[7]已经开始通过扩大他们的服务，为有特殊考虑的儿童和成人患者提供麻醉来解决这一护理缺口。在进行MRI、CT、活检、引流、外周中央置管(PICC)插入、伤口敷料和实验室等手术前，他们通常会提供静脉镇静和口服抗焦虑治疗。另一个[8]为接受牙科服务的患者安排了较长的预约时间(通常需要克服沟通障碍和增加患者舒适度)，并试图在镇静状态下在一次预约中获得所有的x光片和完成所有所需的牙科护理。

麻醉服务在门诊为有特殊需要的病人所起的作用同样不被很好地理解。与该主题相关的临床试验往往受到样本量小的限制。在这一群体中使用特定药物的数据也存在一些矛盾，这可能成为一个障碍，因为安全性和有效性成为担忧。例如，许多自闭症患者在使用咪达唑仑等常见麻醉药物治疗时，可能会出现矛盾的[10]焦虑，而不是镇静，这使得为他们提供基本卫生服务变得更加困难。提供者还必须考虑到，这些患者经常服用许多家庭药物，如兴奋剂、抗精神病药物和与发育障碍相关的药物，这些药物可能与常规麻醉药物相互作用。由于这些担忧，许多医生根本不愿意给有特殊需要的患者开口服抗焦虑药处方，尤其是抽血和成像等常规手术。

从我们机构的讨论来看，这通常是护理的障碍，因为这些患者往往依赖于少数愿意提供此类服务的提供者。儿科麻醉师是专门配备的，以满足这一认知上的护理差距，因为他们在成人和儿童人群中都接受过培训，拥有镇静和抗焦虑服务的先进知识，熟悉治疗发育和智力残疾患者，这通常出现在儿童时期。儿童生活专家对这些患者的护理协调过程也至关重要，因为他们通常最熟悉患者的病史和个人需求。我们机构的许多儿童生活专家都独立地强调，在治疗智力和发育障碍患者方面，需要对所有保健提供者进行正规教育。他们还同意，为这一人群提供麻醉服务的制度指导方针，特别是在常规不舒服的程序之前提供抗焦虑药和/或镇静剂，将提高他们获得的医疗保健质量。

需要做更多的工作来更好地了解国家层面上的这些保健差距。在机构层面，应考虑改善保健的许多选择。自适应护理计划[11]是一种永久记录患者具体需求并与所有提供者共享的方法，它可以告知提供者针对每个患者的最佳方法，并允许不同类型的医疗访问在一定程度上保持一致，这可能有助于自闭症患者更好地应对护理。这些记录可以根据每个病人对麻醉服务的要求和耐受史，表明麻醉服务对每个病人的有效性。随着对此类服务的需求得到阐明，机构应致力于为麻醉管理和协调这些患者的多学科护理制定安全有效的指导方针。

*为保护患者隐私，姓名已更改

1. 美国疾病控制和预防中心(2020年)关于自闭症谱系障碍的数据和统计。
2. Doherty AJ, Atherton H, Boland P, Hastings R, Hives L，等人(2020)智力残疾和/或自闭症患者初级卫生保健的障碍和促进因素:一项综合综述。4(3): bjgpopen20X101030。
3. 智力和发育障碍个体的健康差异。内布拉斯加州卫生与公众服务部
4. Ervin DA, Hennen B, Merrick J, Morad M(2014)社区中智力和发育障碍者的医疗保健。前线公共卫生2:83。
5. Gilmore H(2019)自闭症的水平:了解不同类型的ASD。精神研究中心。
6. Cheak-Zamora NC, Yang X, Farmer JE, Clark M(2013)自闭症谱系障碍青少年过渡规划的差异。J Ped 131: 447-454。
7. https://www.leehealth.org/our-services/pediatric-sedation
8. https://americanpediatricsedation.com
9. Shokri H, Kasem AA(2019)右美托咪定与咪达唑仑镇静治疗接受脑电图检查的自闭症儿童:一项前瞻性随机试验。ain shams J Anesthesiol。
10. 短JA, Calder A(2013)有特殊需要的儿童的麻醉，包括自闭症谱系障碍。麻醉危重护理与疼痛继续教育13:107-112。
11. Liddle M, Birkett K, Bonjour A, Risma K(2018)改善发育障碍儿童卫生保健的合作方法。儿科142:e20181136。