妊娠相关腹直肌分离症(PDRA)是一种普遍的情况。最近有报道称，100%的孕妇在妊娠35周时出现PDRA，在产后6个月测量时，40%的孕妇持续分离，高达32%的孕妇在产后12个月后出现PDRA [1,2] lilaw等人，[3]发现静息IRD(直肠间距离)减少，腹壁力量提高到产后6个月，但没有恢复到正常值。Sperstad等人，[2]发现33%的人在妊娠中期已经出现了PDRA，而每周超过20小时的高强度阻力训练会增加发生DRA的风险。目前的证据还没有明确这种情况的危险因素，但临床上患有PDRA的女性会出现来自骨盆带、器官支持和盆底的复杂症状，如PGP/ LBP、消化问题和全身不适[4]。这也是我在门诊周看到的。
PDRA是左右腹直肌的分离，虽然它发生在男性和女性，怀孕是最常见的前期事件[4]。用生物力学的话来说，这是一种非自然的分离，因为分离一直存在。根据Axer H等人的定义[6a,b]， PDRA是白线(LA)的一种损伤，这是一种沿着腹直肌鞘的腱膜或纤维中缝。这个过程涉及到LA的增宽和变薄，因此，DRA被定义为与正常值之间的直肌间距离(IRD)的增加。这种情况并不局限于LA的增宽和变薄，因为这种情况涉及腹壁的所有筋膜，根据Brauman等人，[7]和Coldron等人，[8]，更准确地说，人们还需要考虑到在临床上也可能出现半月形的增宽(R.abd外侧边界的筋膜)。
正常的IRD值相差很大。根据Beer et al.，[9]，他们发现20 - 45岁的女性在所有水平上都有很高的变异性，宽度超过这些被认为是不正常的。变异最大的部位在脐上方3 cm处(13毫米+/- 7)，这也是Axer等人发现LA较薄的部位[6 a,b]。PDRA可累及LA的所有部位，但多见于脐及脐上部位[4]。
根据Mota等人，[1]和Bo等人，[10]，没有证据支持PDRA和PGP(骨盆带痛)或LBP(腰痛)之间的联系，测量到产后12个月。在我的临床工作中，这些妇女经常在产后数年出现PDRA和这种复杂的症状，因此我认为有必要从产后12个月以上的角度来观察这种情况的流行情况。2019年，本杰明等人，[11]。缺乏证据表明PDRA可能与盆腔器官脱垂有关，PDRA严重程度(宽度)与健康相关的生活质量受损、腹肌力量受损和腰痛严重程度有关。
在我的理疗诊所里，我看到患有PDRA多年的女性，表现为背部和盆腔疼痛、大小便失禁、盆腔器官脱垂和腹肌无力。Diane Lee让我更加注意到的是，我在临床中也看到，IRD越宽(随着宽度的增加，通常也会增加深度)，倾向于出现的症状就越多。当他们处理和与孩子互动时，当衣服给组织增加压力时，或当晚上侧躺或向前弯腰时，他们通常会有一种腹部区域没有保护和脆弱的感觉。通常他们告诉我的是，他们一直在锻炼，试图加强自己的腹部，但他们体验到缺乏与深层支持系统的连接，尽管肌肉收缩，但腹部区域缺乏支持，腹部一直在腹部中线隆起，有时给人一种腹部在侧卧位时“掉出来”的感觉，有时甚至在运动后更严重。我看到的一个例子是，即使是当双臂举过头顶站立时产生的温和力量，也可以在腹部中线形成金字塔形的阿尔巴线。腹内凸表示腹内凸的扭曲或松弛，功能上缺乏张力和支撑，IAP(腹内压)增加。
长期缺乏腹部支撑的影响通常是多种因素的混合，比我的其他客户更常见的是消化问题，如气体、腹部容积与食物摄入量不成比例地增加、便秘或大便疏松，或两者兼有。一旦他们的运动策略改变，腹部周围有一个更完整的功能支持单元，这是他们经历的第一个改进:更稳定的消化系统。
我的许多客户在上次怀孕后5-10年才意识到自己得了PDRA，而在第一次分娩后10-15年才意识到自己得了PDRA，这很难区分他们的背部和骨盆疼痛与PDRA的问题。我怎么可能知道什么是先发生的，又有哪些复杂的事情在发生的过程中增加了?我们怎么能说，患有PDRA 15年不会影响脊柱和骨盆的功能和周围环境?
从生物力学的角度来看，也有假设，腹部内压力，我们身体的习惯性运动模式和负荷，特别是我们的核心，可能有可能随着时间的推移产生变形LA的力量，如腹部内脂肪增加，胸腔的定位或核心的刚性肌肉侧向(缺乏滑动和弹性)[5]。
因此，在得出这些情况之间没有联系的结论之前，有必要看看LA损伤的长期后果及其对核心功能的影响。公平地说，缺乏关于PDRA功能后果的证据[12]。关于这些后果，有临床证据表明，每个间隔宽度超过2厘米的人不应被视为同样的情况，因为他们通常倾向于表现出越宽的IRD和越深的症状。
到目前为止，我们仍然没有证据证明的方法来加强和治疗结缔组织变形，特别是看到的PDRA。也没有一种基于证据的方法，专门处理核心稳定性和运动功能重新整合白线。根据Benjamin等人，[13]，现有的证据和这一证据的质量表明，在产前和产后期间，非特异性运动可能有助于或不有助于预防或减少PDRA。但我们应该意识到;这些研究大多只是着眼于减少税收，在我看来，这在整个过程的后期并不重要。正如我将在这篇文章后面讨论的，一般的张力和转移负荷的能力，跨中线是更重要的功能。另一方面，有相当多关于肌腱机械刺激和组织重建的研究，以及临床视角，可能会为如何更有效地治疗这种情况提供一些启示。自2007年以来，结缔组织，更具体地说筋膜和筋膜系统，它的可塑性，以及它在运动和运动控制中的作用的研究领域越来越活跃。
即使证据不足，运动是物理治疗师在围产期处理PDRA最常用的方式之一[13]。尽管对这种疾病的临床研究有限，但全球有许多在线理论和项目都在研究PDRA。相互矛盾的建议和缺乏循证知识，使得这对那些正在寻找治疗方法的女性(和一些男性)和试图治疗它的治疗师来说都是一种非常不满意的情况。
PFM(盆底肌)有助于姿势和呼吸功能，公平地说;是核心[14]的“底层”。在一段时间内，地核的局部稳定功能也与地核的其他深层组织相联系，我将称之为深部稳定系统(DSS)。更深层和更局部稳定的结构包括盆底肌(PFM)、腹肌(Tr.abd.)、横膈膜和脊柱系统。而腹肌(R.abd.)，斜外肌(OE)和斜内肌(OI)被认为是更表面和全局稳定的运动生成结构的一部分。研究表明，腹膜最深处的肌肉(Tr.abd，横膈膜和PFM)从未停止工作，并同时进行多项任务。Tr. Abd是紧张性活跃的，对呼吸有生理反应，对某些动作有反应的活动峰值。所有三个肌肉群(Tr.abd、横膈膜和PFM)对任何干扰躯干的方向都有预期作用[14-18]。腹部浅肌(OS, OI, R.abd)被认为是更具有阶段性和方向性的肌肉[4,19,20]。
目前的证据表明，腰骨盆区的肌肉和筋膜在肌肉骨骼功能以及自制和呼吸方面起着重要作用。同样清楚的是，在多种不同负荷、可预测性和可感知威胁的任务中，所有躯干肌肉的协同功能都需要通过腰骨盆区有效地转移负荷。转移负荷的最佳策略将平衡运动控制，同时保持最佳的关节轴，在不损害器官的情况下保持足够的腹内压(保持自制，防止脱垂或突出)，并支持有效的呼吸。
膈肌也是预见性的，在通过四肢干扰躯干的任务中，膈肌增加了它的紧张性激活和阶段性反应[15,16]。同样的模式也适用于盆底深层肌肉，包括左提托肌:它们是紧张性活动，吸气时偏长，呼气时向心缩短，对腹内压力(IAP)的增加和干扰躯干的任务有预期和阶段性反应[14,22]。呼吸，特别是呼气，已被证明与盆底深层肌层的联系比与盆底表层肌层的联系更紧密，但这两层肌层都与呼吸有关[14,22,23]，这被视为与呼吸相关的盆底深层和表层肌激活[22]的任务特异性差异。
PFM和Tr.abd之间存在协同作用，有研究表明，10- 15%的PFM活化足以共同缩合Tr.abd[4,14,17]。这种共同激活导致腹内压力增加，因此，增加胸腰筋膜的张力，可能是腹前筋膜和LA。Kim等人在2016年[24]进行的一项研究也表明，激活PFM在招募Tr.abd方面似乎比主动呼气或向内按压肚脐更有效，而后一种策略似乎更能招募OE。
核心是通过一个复杂的肌筋膜招募模式作为一个整体发挥作用的，转移负荷的最佳策略将平衡运动控制和支持系统。深度稳定系统(DSS)在荷载的稳定和传递中起着至关重要的作用。
在描述可能途径的假设之前，了解结缔组织的生理学和功能是很重要的，包括松散的不规则结缔组织和称为筋膜的致密结缔组织，它们共同形成了所谓的筋膜系统。为了了解在PDRA中起作用的功能性力量，我们特别需要知道使白线沿着腹直肌鞘运行的腱膜或纤维中缝。所有的筋膜都是结缔组织，但结缔组织并不总是筋膜，因为它也包括特殊的结缔组织，如血液和骨骼。2018年th国际筋膜研究会议命名委员会称，“筋膜系统由渗透全身的三维连续体组成，其中含有柔软的胶原蛋白，疏松而致密的纤维结缔组织。”2019年有了更新:“筋膜是一种鞘、薄片或任何其他结缔组织的可解剖聚集物，形成于皮肤下，连接、包围和分离肌肉和其他内部器官。筋膜系统包围、交织和穿透所有器官、肌肉、骨骼和神经纤维，赋予身体功能结构，并提供一个环境，使所有身体系统以统一的方式运行[25]。
因此，筋膜系统既包括调控较多或较少的致密结缔组织，如筋膜，也包括松散的不规则结缔组织和“填充物”组织，Guimberteau[26]称其为滑动系统。滑动系统是松散的、不规则的纤维网络连续体，在身体各处形成充满液体的微体积。它是一种高度连续性的充满液体的组织内纤维网络，从皮肤表面延伸到骨膜，连接并允许相邻结构之间的运动，如滑动和滑动功能[26]。在人体中没有单独的一层:“组织层的概念整齐地排列在独立的分层、隔层和鞘中，尽管作为解剖教学的一种手段很有用，但最终是错误的，”吉姆伯托说。这意味着有纤维成分和松散的不规则结缔组织成分，结缔组织中的液体更多，主要是蛋白多糖和水。Carla steccopresentation描述得很好:如果我们的目标是纤维成分，我们需要根据特定的方向刺激成纤维细胞增加筋膜张力。如果我们的目标是疏松结缔组织，我们需要注意温度;水化和运动必须是多向的。
有理由认为，核心功能的复杂性中有高度的滑动，因为筋膜系统在核心肌筋膜招募模式中起着更大的作用，而不仅仅是在LA。但是从治疗PDRA的角度来看纤维成分同样有趣。
成纤维细胞是主要通过张力刺激在结缔组织中产生和组织胶原蛋白的初级细胞[28,29]。同时筋膜细胞通过剪切力[30]产生透明质酸。这种通过成纤维细胞高度机械敏感功能的机械转导过程依赖于机械刺激的方向和变化，如张力、剪切力和压缩。Chee Ping NG, Boris Hinz和Melody A. Swartz展示了间质液流动如何诱导肌成纤维细胞分化和胶原蛋白对齐[31]。这导致我们认识到，我们的结缔组织总是反对力量或缺乏力量，因此，无论我们是否意识到它，无论组织是否被锻炼，它都是高度机械敏感的。不仅仅是锻炼很重要。动作很重要，动作之间的位置也很重要。
Alba线的功能是提供一个强大的附着点，并为工作的连接肌肉提供阻力，这是产生力量[5]的必要条件。在核心的情况下，胸腰后筋膜是许多核心肌肉附着的中心点，因此白线腱膜对核心功能和运动非常重要。白线是一个高度组织的纤维网络，起源于腹外侧肌的腱膜和腹直肌鞘[4]。Axeret al.， [6a,b]发现白线具有纤维朝向前后的一般模式。主要在脐上区和弓下区，中间区主要由来自颈腱膜的横向纤维组成，腹浅区有来自OE和OI的斜向纤维组成，背薄区有斜向纤维组成。这支持了这样一种理解，即来自trr .abd的拉力会在LA处产生张力，这种纤维排列提供了更大的侧向力阻力，同时仍允许颅颊部延伸[4,6a,b]。这也与gray Anatomy(2008)早先提出的Tr.abd。IRD收缩时像紧身胸衣一样缩小，表明它交叉并成为另一块肌肉[4]的硬膜瘤。换句话说，腹部肌肉的收缩不太可能通过白线的紧张来减少IRD。相反，横向力通过Tr.abd产生的LA张力可以产生应力线。 And that this tension prevents the distance from getting bigger, feeds the ongoing mechanotransducive process, and that this resistance over time prevents the diastasis from opening more.
根据迈克尔·贾尔的说法，胶原纤维通过张力对负载做出反应，并沿着压力[32]线沉积。从目前的数据来看，很明显，机械加载提供了最强烈的刺激之一(如果不是最强烈的刺激)，使基质组织的适应性变得更强，在损伤恢复情况下，愈合速度更快，比没有加载时更好[33]。
如果修复PDRA需要胶原合成和重组，那么组织负重是必要的。换句话说，由于这个原因，腹部粘合剂不应该随意使用，这也在黛安·李的临床指南[4]中得到了支持。
根据Carla Stecco的说法，当缺乏变化和方向，且负载太恒定时，筋膜系统的机械转导过程是脆弱的。不要过多，也不要过少，是提高负载传输的关键。瑞典语中有一个词叫“lagom”。关键是找到多少是足够的和多久是足够的。
Magnusson和Kjaer还表明，结缔组织在没有机械负载的情况下非常脆弱。缺乏张力消除了与重构相关的机械转导信号和环境，结果可能是胶原组织更混乱，更不适应负荷。固定2周后，[34]胶原合成减少80%。肌腱组织的完全翻转时间比肌肉组织慢得多，估计在2年/24个月可以达到100%，肌内胶原蛋白的翻转速度更快，运动确实在一定程度上加快了胶原蛋白的翻转。我们知道的不够多，我们不知道一切，可能只有5%的组织在18岁以后对组织负荷和重塑有机械反应。这5%也可能只存在于束间区，如肌腱[35,36]。
Ceydeli等人，[37]已经表明，盲肠术后腹部筋膜在出生后6周只有59%的瘢痕组织强度，而在出生后6-7个月可达到93%。这也指向了一个长期重塑活动的方向，并找到有意义的长期干预，可以刺激结缔组织愈合的功能适应性背景下。
Smeets等，[38]还认为肌肉骨骼组织，如肌腱、骨、软骨、韧带和半月板可能表现出比一般认为的更大的组织可塑性水平和蛋白质合成速率，例如，前交叉韧带比股外侧肌更大，后交叉韧带更低。交叉韧带，那里的负荷较低。
Kjaer指出，人类可能会以低强度刺激结缔组织，而此时的结缔组织可能太弱，无法承受重肌肉阻力训练[32]。
Wingerden等人，[39]的研究证实了Axers的发现，LA的粘弹性特性在横向和纵向面不同，最稳定和弹性最小的特性在中间部分的横向面，这确实与肌筋膜与Tr.abd的连接有关。肌肉。同时，他们发现在直肌鞘的后肌筋膜连接和R.abd的后侧面之间有大量的滑动，而R.abd的腹侧。肌肉与腹侧鞘粘连良好。这项研究都指向了直肌鞘的后部在功能上与Tr.abd和LA的中间部分连接更紧密的方向，而LA的中间部分具有最稳定的特性。他们认为Tr.abd。拉下拉出LA，制造张力。
这需要协调的肌肉招募特别是与R.abd, PFM和R.abd相关的肌肉。霍奇斯和李还演示了当tr. abd.弯曲时，LA的失真如何增加而IRD如何减少。没有被充分招募到紧张的洛杉矶。同时，当Tr.abd被招募时，IRD增加，LA扭曲减少，LA产生紧张。由于张力是胶原蛋白合成和重塑的关键参数，这可能是一个中心机制。温格登进一步挑战了关于腹部运动和力量的典型观点，更多地阐明了核心功能作为一个耐压容器。肌肉和筋膜组织都有助于支撑和创造耐压能力，Wingerden还建议在不对内部器官造成不必要的压迫的情况下加强腹壁，因为这会导致IAP增加，充满液体的器官无法压缩。
根据目前的知识，有充分的理由说面部系统是可塑的，LA的整体结构是负载的结果，负载的方向和变化的时间，如果我们的目标是纤维成分，我们需要刺激成纤维细胞增加筋膜张力根据特定的方向。LA的紧张感主要是通过Tr.abd的收缩产生的，但这是作为一个单位的核心协同作用的集成部分。根据目前的知识，有一个合理的理由说，招募模式和肌肉策略，主要建立在腹部浅肌，虽然经常有效地呈现出一个健美的和在美学意义上强壮的腹部，不一定产生紧张和愈合环境所必需的增加LA完整性。
到目前为止，还没有证据证明加强Tr.abd和治疗PDRA之间的联系。也不是在试图减少IRD和治疗PDRA之间。挪威Gluppe等人2018年的研究[40]非常清楚地表明，每周的产后监督锻炼计划，包括盆底和腹肌的力量训练，以及每天在家进行盆底肌肉训练，并没有减少PDRA的患病率。但这项研究有三个有趣的方面:首先，测量前后的结果是IRD，目的是减少它。Dufour等人，[12]在一项产生了28个基于专家建议的研究中表明，“直肠间距离的测量不能提供充分和有意义的临床相关数据”这一观点得到了广泛的认同。此外，当与这些女性一起工作时，强调神经肌肉生理学而不是结构或间隙的语言是很重要的。一种对恢复洛杉矶完整性的进化理解并不能转化为“弥合迄今为止所理解的差距”。他们也不建议单独使用crunches来解决DRA的复杂性。他们建议对DRA进行全面的评估，包括LA张力的产生和PFM的自愿收缩，评估盆底功能，以及通过触诊评估LA在休息状态下的完整性，通过LA的深度和定性评估。这需要一种不同于Gluppe等人在研究中使用的测量方法，甚至需要测量LA行为。
其次，Gluppe等人的研究从产后6周开始进行了持续4个月的干预。我们从Coldron等人([8])了解到，如果PDRA不能在最初6-8周内自行愈合，则需要更具体的干预。但我们也知道，循环是缓慢的，如果LA的胶原合成是干预的目的，4个月的时间很可能是不够的。第三，没有线索表明这些女性如何在运动控制和肌筋膜招募模式中整合核心作为一个单元的协同作用，在她们的运动课程或在她们的骨盆底肌肉训练中。我们根本不知道，或者他们没有使用这样的肌肉招募线索在他们的腹部力量训练中添加功能性的PFM收缩。锻炼方案的重点是加强PFM，但该计划也包括加强锻炼腹部、背部、手臂和大腿肌肉，拉伸和放松。盆底练习以不同体位的独立盆底收缩为基础(最大、长、快最大)。运动课程的重点是腹部力量训练。除PFM练习外，所有练习都伴着音乐进行。每周的运动课程包括不同的腹部运动，比如:四肢或俯卧，半平板支撑，侧平板支撑和斜仰卧起坐，直仰卧起坐。 All exercises are described without any cues for muscle recruitment patterns or synergies. Instead, it is described, that the abdominal exercises were a natural choice when aiming to close the DRA, choosing abdominal exercises that have always been a part of this comprehensive exercise program. Also they were aiming for isolated PFM contractions providing a training effect of Tr. Abd.
从我的临床角度来看，本研究中使用的大多数腹部练习的强度和复杂性，只有在深度稳定系统(DSS)的功能已经建立的情况下，DRA患者才能够在较晚的过程中安全地进行。我在诊所里见到的大多数女性，都需要用更少的负重来锻炼，这样负重才不会在增加IAP的情况下损害LA的完整性，并尊重运动控制的程度。
对我来说，格鲁佩等人最重要的证明是，你如何参与你的outr是很重要的。Abd说，有更复杂的招募模式比孤立的加强腹肌和盆底。最后，如果你想通过增加LA的完整性和强度来治愈PDRA，组织需要张力。这需要集中注意力、运动质量、时间和耐心。
结论:白线的胶原重建、结构、完整性和功能之间可能存在生物力学联系。这和张力的方向是有关系的从tr。abd得到。特别是不槽腹肌张力减少间隙或IRD。但要进一步探讨这个问题，我们需要把核心作为一个整体来考虑——这意味着深层稳定系统(DSS)中肌筋膜的协同作用，尤其是PFM、Tr.abd和膈肌之间的协同作用是至关重要的。把注意力集中在运动质量上，而不是集中在强度、肌肉张力、刚性和力量训练中更高的负荷上，可以更有效地培养这一过程。当然，也整合了更表面的，具体的运动和核心的支持功能。
假设从锻炼和运动到治愈PDRA的可能途径可以通过运动和招募策略来发现，这些策略可能在LA中产生或潜在地产生紧张，并为这种紧张建立策略，以培养胶原重塑和重建作为耐压容器的核心功能。随着时间的推移，随着这种策略在日常生活的锻炼和运动中被经常使用，它有可能刺激LA中特定胶原合成的方向，以及肌筋膜招募模式，随着时间的推移，会在这个过程中积累进一步的愈合，一个接一个的运动。Robert Schleip在2015年华盛顿第四届国际筋膜研究大会上说:“这是一千步的力量。”这尤其适用于IRD特别宽的女性，因为根据我的临床经验，她们必须工作更长的时间，通常是1-2年，才能完全绷紧LA，并停止圆顶。有临床证据表明，这需要一个病情严重程度的亚组，以适应干预和实际满足每个组的期望。
这个假说的观点是，当我们希望治愈和加强PDRA时，也许我们可以通过承认产生张力的力量、压力线和最后但并非最不重要的时间来取得相当大的进展。没有速效疗法，但有特别好的理由继续使用PDRA。
引用:从锻炼和运动到愈合妊娠相关腹直分离(PDRA)的可能途径。伤残伤残7:68。
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