利用原始反射释放技术治疗髌股疼痛的一种新的区域相互依赖方法:一个案例研究

一般性膝关节疼痛约占患者就诊约25%[1]。虽然目前尚无PFP的分类标准，基本上是通过排除其他病因来诊断的，但这些患者一直有一些抱怨[1-6]。爬楼梯、久坐、下蹲、跪、跑、跳等活动都是PFP患者常见的主诉[1-6]。然而;医疗保健提供者的共识是，PFP的原因源于多因素并发症，包括肌肉不对称、潜伏期功能障碍、髌骨组织约束受损、灵活性下降、髋关节功能障碍和/或有问题的足位[1-6]。因此，加强和伸展下肢是一个重要的重点，这平均需要6周到8个月的症状减轻[1-6]。在此期间，患者可能不遵守家庭锻炼计划，因为锻炼增加了疼痛[3]。为什么PFP相关功能障碍的解决如此困难的一个解释是，临床医生可能是在治疗疼痛的来源，而不是病情的根本原因。

区域相互依赖(RI)被定义为一种遥远解剖区域看似无关的损伤，导致或与患者主要主诉[7]相关。例如;长时间坐着时不良的身体姿势会导致颈部和肩部疼痛。颈部和肩部甚至腰骶部的高渗性肌肉缩短或延长可以改变患者的生物力学状态的性质。将它们从体内平衡中拉出来，阻碍了机体的生物张拉炎性功能。尽管如此，患者可能会抱怨颈颈疼痛，但潜在的症状可能是上交叉综合征、下交叉综合征、神经功能障碍，甚至是肢体关节运动功能障碍。然而;对于许多病理或疾病状态，治疗干预的重点是围绕疼痛的区域，而可能不是治疗疾病的起源。由于不同的身体区域和系统，RI模型中的多个方面(筋膜、神经肌肉、关节运动学、社会心理等)可能是观察到的功能障碍的原因[7-10]。虽然目前还远不是一门精确的科学，但人们正在对几种病理的评估和治疗方面进行研究[7-10]。

原始反射释放技术(Primal Reflex Release Technique)是一种通过利用身体的原始反射，将组织带回内稳态，以降低疼痛的自主神经系统反应的治疗方法[11-14]。根据所涉及的组织结构，PRRT治疗利用光振荡、轻拍或刺激来刺激所需的惊吓反射反应[11-14]。解释PRRT如何工作的假设理论植根于脊髓和大脑对反射刺激的反应。陷入战斗或逃跑反应的患者会有重复反射刺激，在最初的刺激停止后很长时间内仍会持续产生[11-14]。由于不能变静态地打破循环，身体仍处于交感反应状态，导致创伤周围的组织遭受高张力和神经代谢级联事件[13,14]。原始反射释放技术可以通过给组织一个新的刺激，使大脑和脊髓复位，类似于本体感觉神经肌肉促进，给大脑一个机会重新评估当前的情况[11]。

一名在中学诊所工作的17岁女工作人员在进行深蹲/划船、下楼、跑步和徒步时，因双侧PFP而引起明显疼痛。受试者在与主要研究者预约前56个月由其初级保健提供者诊断为双侧PFP。她说，虽然传统的康复训练和方式在过去56个月里有所帮助，但它们从未消除疼痛，只有一两天的治疗效果。由于该患者有较长的PFP病史，且缺乏有效的干预措施，因此在使用RI方法定位筋膜链功能障碍时对其进行了评估。在主要研究人员的临床环境中，观察到PFP功能障碍是由前斜角肌处的特定筋膜粘连引起的，这种粘连对同侧跖肌组织结构产生级联限制效应，导致对膝关节前结构产生压缩影响，引发疼痛刺激。正如过去三年在主要研究人员的临床中观察到的其他病例一样，在使用触诊整骨疗法时，参与者出现双侧前斜角肌、胸小肌、腰肌和跖肌的嫩点(TP)。为了精确定位过度应激的肌肉/筋膜组织，一旦确定了一个TP，初步研究让受试者进行理论肌肉的主要运动，同时测量组织是否与触诊手指收缩。该治疗方案得到了中学和大学机构审查委员会的批准。研究参与者和父母/监护人在参与前签署了知情同意书，并在PRRT治疗和收集结果前被告知他们的权利。

治疗前收集的初始结果包括患者特异性功能量表(PSFS)、数值评分量表(NRS)、身体活动失能量表(DPA)和Kujala量表(KS)。使用患者特异性功能量表(PFSF)来评估患者在进行更积极的或对患者有意义的运动相关运动时的感知功能能力。每个动作/活动的评分从0(“无法执行”)到10(“能够执行受伤前相同水平的活动/动作”)[15]。PFSF得分可以单独分析，也可以作为所有活动/动作的平均分[15]。PFSF的MCID为分析平均得分的2分或个人运动/活动[15]的3分。NRS是一个11点李克特量表，用于患者自我报告疼痛，适用于10岁及以上的成人和儿童。0分表示无疼痛，1-3分表示轻度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分表示严重疼痛[16]。最小临床重要差异(MCID)是指NRS中对患者有意义的最小变化量，任何变化≥2.0[16]。DPA是一个与患者相关的结果，旨在评估患者对其损伤的感知，以及它如何影响生活质量和/或身体活动。DPA由患者完成，评分范围为0 - 64分，评分越低，对日常生活功能的影响越小[17,18]。 The MCID values related to DPA have been calculated at nine points, for acute injuries, and six points, for chronic injuries [17,18]. The KS is a Patient Related Outcome (PRO) screening tool that is made up of 13 questions where the higher the score suggests the patient is not suffering any patellofemoral dysfunction. The maximum score a patient can score is 100 and MCID values have been calculated to be any change ≥10 [19]. Upon finishing the participant’s PRRT session, all initial outcomes were collected again and a Global Rating of Change (GRC) was collected (Table 1). The GRC has been used to collect PRO to determine the effect of treatments from the patient’s point of view. The MICD for such tools, were an 11 point Likert scale was used, has been found to be changes ≥ 2 [20].Outcome collection was gathered once a week before the PRRT session for the duration of the case study until discharge.

表1:结果的措施。

受试者每周接受一次PRRT不斜角肌释放治疗，直到所有TP无疼痛。治疗开始时，参与者仰卧在基座上，头部朝向主要研究人员。在图1中，临床医生的双手呈拔火罐的姿势，使参与者的肘部放在手掌上，临床医生的胸部轻轻地接触到参与者的头部。然后，参与者的手被方便地放在腹部。PRRT斜角肌释放过程中，临床医生使用快速但轻柔的手指轻弹受试者肘部，产生轻微耸肩的摆动姿势，每次重复10秒。在TP被重新评估之前，参与者被以两组10个周期的振荡方式处理。当TP NRS为0时，治疗疗程结束，此时测量楼梯NRS。初步研究有超过3年的PRRT治疗类似病例的经验。在案例研究期间，受试者被允许在允许的情况下参加所有与船员相关的活动，并在研究期间出院前参加了3场比赛。

图1:PRRT斜角管释放的临床定位。

如表1所示，参与者在第一次治疗后立即表现出显著改善。PSFS的总体平均改善了4分，其中徒步(4分)、楼梯(3分)、深蹲(6分)和跑步(4分)的个体改善了。此外，还描述了Kujala(27分)和DPA(21分)患者的膝关节相关功能或疼痛报告显著增加。参与者报告说，在最初治疗结束时，整体立即改善了4.5 (GRC)，在爬楼梯时没有疼痛。该参与者不受体育活动的限制，并在几天后参加了本赛季的第一次比赛。一周后，参与者在治疗前填写结果并接受另一次PRRT斜角肌治疗。虽然保留了第一次治疗的效果，但连续的每周随访和治疗在完全缓解PFP膝关节疼痛方面的效果要慢得多。然而;4次治疗后，患者56个月以来首次报告活动时膝盖无疼痛，并于5周出院。治疗效果持续了出院后6个月(表1)。

选择了多种结果测量方法来评估RI PRRT方法治疗PFP的效果。选择NRS，通过TP评估和执行10”台阶活动来评估感知的疼痛水平。NRS是一个11分制的李克特量表，供参与者自我报告疼痛，适用于10岁及以上的成人和儿童。0表示没有疼痛，1-3表示轻微疼痛，4-6表示中度疼痛，7-10表示严重疼痛[16]。利用PSFS、DPA和KS来评估治疗对参与者感知的身体活动的影响。最后;一个11分的GRC被用来评估参与者对他们身体状况全面改善的感知[20]。

最小临床重要性差异(MCID)是反映参与者认为有意义的最微小变化的特定结果测量的变化量。例如，NRS的MCID是大于或等于2.0[16]的任何更改。在第一次治疗后，参与者进行楼梯活动时MCID有所改善(3点变化);然而，在治疗后的任何其他点均未观察到MCID。相反;每次治疗干预后，TP NRS均有MCID改善(表2)。而在4^th治疗时，筋膜链内仍有异常的筋膜张力导致临床决定最后一次治疗筋膜链。

表2:NRS TP处理前后。

根据DPA测量，参与者在初次治疗后立即描述了21分的显著下降。慢性疾病DPA的MCID值为9[17,18]。治疗的直接效果远远超过MCID，这意味着参与者在干预前后感到了显著的差异。相反;直到出院(4周后)才观察到另一个MCID，但这意味着PFP引起的疼痛完全缓解。

在PRRT治疗后的PSFS中也观察到类似的效果。参与者在PSFS中测量的所有活动中平均增加了4分(4.0-8.0)。这超出了PSFS平均分(2分[15])所必须的MCID。PSFS中个体活动的MCID为3分;然而，个体的增长范围从3点到6点，再次超过了MCID[15]。相反;在最初的干预后没有获得MCID值，但在出院时几乎有满分(10分能够正常进行活动)。KS的结果非常相似。最初有一个分数的增加(27分)，远远超过了MCID的9分，但在释放[19]的过程中没有看到进一步有意义的变化。

参与者在他们的结果中表示，在第一次使用前斜角肌PRRT的RI入路治疗后立即感到MCID。参与者导向的结果测量的功能迅速增加和疼痛减少表明，对导致PFP的筋膜链功能障碍的RI方法可以是一种整体治疗选择。本病例研究的参与者在4周内接受了4次前斜角肌PRRT治疗，同时在此期间从未错过任何一次练习、调节训练或队员比赛。目前的文献表明，使用传统方法时，症状减轻平均需要6周至8个月;然而，该参与者在第一次治疗中疼痛和功能出现了显著改善，并在使用RI方法4周后痊愈[1-6]。

虽然这种特殊的深筋膜螺旋模式(DFSP)在引起膝关节疼痛方面没有文献记载或相关研究，但在各种文献中已经讨论了一些类似的模式。在汤姆·迈尔斯写的著名文章《解剖学训练》中，这种模式的元素可以在他的螺旋线和深前线肌筋膜线[21]中看到。然而;它们并不完全符合临床评估中观察到的和书上写的。从理论上讲，这种DFSP可以从呼吸功能障碍开始，利用二次呼吸肌作为主要呼吸器，或头部前倾姿势改变身体重心，导致生物张拉系统在数周、数月或数年的过程中崩溃。随着功能障碍的进展，筋膜组织开始收紧，就像盘面毛巾被扭曲，导致DFSP相关组织收紧，并通过膝关节后囊张力和改变的生物力学对膝关节前结构施加额外压力。这可以解释为什么在评估过程中某些肌肉测试较弱(模式的拮抗剂)，以及为什么目前治疗PFP的方法在疼痛缓解或病理生物力学修正关系方面取得了短期收益。斜角肌的惊吓反射被认为是功能障碍的根源，它能让身体打破引起疼痛的交感神经循环，也能重置中枢神经系统，使其识别出一个更平衡的体位。

对于这个案例研究，应该考虑几个限制。PFP的一般诊断和病理原因尚不清楚。进一步的研究需要缩小PFP或其他不明确的膝关节前侧疼痛病理的局部和RI原因。另外;没有已知的筋膜链遵循本案例研究中描述的途径，需要进一步研究这一特定的链。虽然膝盖周围有许多经过验证的参与者相关结果，但选择KS是因为其简单，目前被认为是最佳结果，因为它专门与PFP相关。使用其他与膝关节相关的结果可能更适合捕捉本研究的全貌，或与先前关于PFP的研究更相关。最后;安排和人员冲突不允许在一个星期内进行多个治疗。如果可以在一个星期内进行多次治疗，从理论上讲，出院的愈合时间可以缩短。

在目前的文献中，PRRT对PFP的RI方法或治疗的使用从未被研究过。在本病例研究中，一名临床医生能够使用PRRT治疗前斜角肌，仅在一个治疗中就在多个结果指标上产生临床显著改善，并且在没有物理限制或其他干预的情况下，仅在4个治疗中就完全解决了PFP。在整个过程中，该选手没有错过一天的训练或比赛。当患者被诊断为PFP或来到诊所时没有特定的膝关节疼痛，像本案例研究中概述的RI病因可以被用作患者评估的一部分。需要进一步的临床研究来证实本研究结果。