印度加尔各答某三级保健医院就诊妇女乳腺癌危险因素的病例对照研究

女性乳腺癌在全球和印度等发展中国家都呈上升趋势。在全球范围内，乳腺癌是男女中第二大最常见的癌症，也是女性中最常见的癌症，2012年估计有167万新确诊癌症病例(占所有癌症的25%)。根据最近的估计，较不发达国家(88.3万例)的病例略多于发达地区(79.4万例)。根据国家癌症登记计划(NCRP;印度医学研究委员会国家疾病信息和研究中心。基于人口的癌症登记三年报告:2016;2012-2014年)，在大多数(27个中的19个)基于个体人口的癌症登记处(PBCRs)中，癌症是女性的主要癌症。乳腺癌的年龄调整发病率(AAR)在所有6个老年pbcr(班加罗尔、巴尔希、博帕尔、金奈、德里和孟买)也显著上升。除Barshi(仅三年)外，所有这些登记处的AARs在三年和五年的年平均值上均显著增加(NCRP, India, 2016)。不同的研究发现，月经初潮早、绝经晚、未生育、生育年龄推迟等危险因素和增加母乳喂养时间对乳腺癌有保护作用[1,2]。 Studies from India particularly from the eastern part are still limited considering its increasing incidence and overall burden. The present study attempted at analyzing the association of various demographic, reproductive and clinical factors and estimating their risk in relation to breast cancer.

本研究是在加尔各答的一家三级护理癌症医院(Chittaranjan National cancer Institute, CNCI)进行的一项基于医院的病例对照研究。病例组和对照组的研究人群均为医院外科门诊部、住院部、癌症检测中心和癌症筛查营的参与者。经组织病理学或细胞学检查确诊的乳腺癌患者在就诊日期前6个月内确诊，无论疾病的阶段如何，均被视为病例。选择参加中华癌症研究院癌症检测中心、健康检查与癌症筛查营、且(目前或过去)未患癌症的妇女作为对照。患有任何良性乳腺疾病的患者也被排除在对照组之外。通过与病例年龄组的匹配选择对照组。对于这两组来说，那些精神健康，没有任何听力和语言问题，并给予书面同意的人都被纳入研究样本。采用Epi Info Version 3.5.1计算样本量，考虑到首次分娩延迟年龄(>30岁)作为风险因素，比值比(OR)为2.25，对照组[3]暴露率为40%。因此，考虑到研究的可行性和持续时间以及95%的置信度和80%的有效性，接受1:4的病例对照比，样本量达到330(66例和264例对照)。在研究期间，即2012年7月至2013年2月，所有符合纳入标准的参与者都被连续选择，并通过预先设计的、预测试的问卷进行采访。 It acquired data on socio-demographic parameter including addiction habits, reproductive factors and other health variables such as BMI, radiation exposure etc. Univariate unadjusted Odds Ratio (OR) with 95% Confidence Interval was estimated for different factors. Finally multivariate analysis using Binary Logistic Regression was performed taking those variables which showed significant (p<0.05) OR in univariate method. SPSS 16 was used for all statistical calculations. Written informed consent was obtained from all the study participants and confidentiality was maintained throughout. The approval of Institutional Ethics Committee of All India Institute of Hygiene and Public Health, Kolkata was also obtained.

本研究共纳入66例病例和264个年龄组匹配对照。大多数(41%)属于40 - 50岁年龄组，其次是50-60岁年龄组(26%)。病例和对照组的平均年龄分别为47.1岁(8.88岁)和44.4岁(12.65岁)。大多数病例(92%)和对照组(97%)已婚。与对照组相比，病例的使用次数超过2次(p=0.009)。超过80%的病例和对照组的受教育程度不超过10年，即达到中学水平。85%以上的病例和对照为印度教徒。在受教育程度和宗教信仰方面，病例和对照组之间未观察到显著差异。然而，城市妇女患乳腺癌的风险是农村妇女的2.5倍(p=0.001)(表1)。

表1:根据人口和社会经济属性的乳腺癌病例分布和控制。

# OR =比值比，CI =置信区间

不同危险因素(特别是临床和生物学)的未调整的优势比见表2。体重指数(BMI)≥25的患者患乳腺癌的风险为2.35倍(95% CI: 1.28, 4.32)。阳性家族史与4.41倍(95% CI: 1.43, 13.60)的风险相关。初潮早(≤13岁)的女性患乳腺癌的风险为1.92倍(95% CI: 1.04, 3.56)。实验组初潮平均年龄(SD)为12.77±1.39岁，显著低于对照组(13.34±1.52岁)(t =- 2.77, df = 328, p = 0.006)。母乳喂养孩子≤4年的妇女与母乳喂养4年的妇女相比，其风险为2.93倍(95% CI: 1.54, 5.59)。母乳喂养的平均(SD)持续时间(t = - 2.51, df = 328, p = 0.012)也显著低于对照组(4.79±3)年(3.63±2.49岁)。54年)。19岁时首次分娩与乳腺癌显著相关，优势比为2.39 (95% CI: 1.11, 5.28)。有X光胸片史的女性(在本研究之前)与没有X光胸片史的女性相比，乳腺癌的风险为3.08倍(95% CI: 1.42, 6.68)。 History of tobacco chewing was also found to have a significant positive association with an OR of 2.15 (95% CI: 1.04, 4.45). No significant association was observed with regards to age of menopause, use of oral contraceptives, parity and history of abortion in univariate analysis (Table 2).

表2:根据生殖和其他生物因素的乳腺癌病例分布和控制。

# OR =比值比，CI =置信区间

多变量分析采用二元逻辑回归(逐步向前)，包括所有9个变量，发现在单变量分析有显著的风险。回归模型显示，乳腺癌的显著风险与胸部x光暴露、乳腺癌家族史、BMI≥25和嚼烟习惯四个协变量相关(表3)。

表3:多变量分析显示在单变量分析中发现的与乳腺癌相关的变量的调整风险(比值)。

乳腺癌是一个全球性的公共卫生问题，对个人和社会造成巨大负担。尽管最近在全球和印度都观察到乳腺癌发病率和死亡率的上升，但到目前为止，印度的国家一级公共卫生规划中还没有具体的一级预防措施。这可能是由于多种风险因素，包括生活方式、生殖和其他生物变量。此外，不同的研究发现了与不同因素的显著关联。

本研究在未经调整的单因素分析中观察到9个因素具有显著的乳腺癌风险。根据优势比估计，乳腺癌家族史的风险最高(OR = 4.41;95% CI: 1.43-13.60)其次是胸部x线照射(OR = 3.08;95%置信区间:1.42—-6.68)。Balasubraminum等人和他的团队的研究发现，任何癌症家族史的风险是[4]的3.14倍。Paul Augustine等人，提到乳腺癌家族史本身的风险约为2倍[5]。来自世界不同地区的许多其他研究报告了具有阳性家族史的妇女的显著风险[6-10]。这些观察结果在不同国家和不同时期保持相对一致。然而，其他三项研究没有观察到乳腺癌家族史的任何显著风险[11-13]，但其中一项研究报道了卵巢癌家族史是一个显著的风险因素[13]。

本研究发现，就业妇女的风险是失业妇女的2.41倍(95% CI: 1.16-4.97)。奇怪的是，有两项研究发现失业妇女的风险更高[4,10,11]。

该研究发现初潮早期(≤13岁)是一个显著的危险因素(OR = 1.92;95% CI: 1.04-3.56)相比> 13年。许多研究发现月经初潮提前有显著的风险，其中两项研究是在印度东部进行的[2,12-15]。一些研究没有观察到月经初潮提前的任何显著风险[5,11]。令人惊讶的是，一项研究发现早期(< 11年)月经初潮有保护作用(OR = 0.321;95% ci: 0.106-0.971)[3]。

在其他生殖因素中，本研究观察到初产年龄较晚和母乳喂养时间较短具有显著的风险。Balasubramanium等人报道，25岁首次分娩[4]的风险要高出约2倍。Paul Augustine等人的研究也报告了与< 25岁相比，26 -30岁的风险是1.85倍，≥30岁的风险是2.96倍[5]．另外两项研究也报道了21岁>和30岁>首次分娩的几率为2[3,15]。在我们的研究中，母乳喂养时间较短(≤4年)的妇女患乳腺癌的风险为2.93倍(95% CI: 1.54-5.59)。不同研究发现，不同母乳喂养时间的显著风险大多在2倍风险≤6个月左右[2,4,11]。然而，一项研究发现，风险约为15倍(OR = 14.9;95% CI: 8.69-25.7)≤1年母乳喂养实践的乳腺癌[15]。在本研究中，我们没有观察到哺乳时间< 6个月或< 1年或< 2年与其余时间比较的任何显著风险。另外两项研究报告显示，病例的平均母乳喂养时间明显低于对照组[6,16]。

研究发现，体重指数(BMI) >25，即超重和肥胖与显著风险相关(OR = 2.35;95% CI: 1.28-4.32)，而≤25。一些早期的研究也报道了较高的BMI会增加风险[11-13,16]。来自加拿大的一项以人群为基础的病例对照研究报告，绝经后乳腺癌病例的平均BMI显著高于绝经后对照组，但在绝经前妇女[14]中没有同样的关联。增加的脂肪组织被认为会产生更高水平的雌激素，从而导致乳腺细胞的增殖．PA Harrison的研究发现BMI > 25具有显著的保护作用，然而他们研究中包括的大多数病例属于III和IV期，因此在[3]研究中实际测量的病例中，疾病过程、治疗和相关生活方式的改变可能降低了患者的体重。

这项研究显示风险增加(OR = 2.49;95% CI: 1.36-4.6)。尽管已知的风险因素如高BMI、久坐不动、晚育等在城市女性中更为常见，但两项研究报告显示，农村女性的风险更高[11,2]。本研究发现有嚼烟习惯的女性患乳腺癌的风险为2.15倍(95% CI: 1.04 - 4.45)。这是一个不常被研究的因素。Kamath等人的研究没有观察到咀嚼烟草[12]有任何显著的风险。

在对这9个因素进行多变量分析(单变量分析显著)时，4个变量即乳腺癌家族史阳性、既往胸部x光暴露、BMI > 25和咀嚼烟草是与显著风险相关的因素。其中，阳性家族史和体重指数(超重和肥胖)的增加在早期的研究中经常被报道，并有生物学上合理的理由支持。然而，诊断性胸部辐射暴露和咀嚼烟草的报道相对较少。

一项在三个欧洲国家进行的回顾性队列研究报告称，BRCA1/2突变体的剂量-反应模式为[17]的携带者在30岁之前接受任何诊断性辐射都会增加患乳腺癌的风险(风险比:-1.90,95% CI: 1.20-3.00)。

特拉华州的一项病例对照研究显示，长期活跃吸烟具有患乳腺癌的显著风险(OR = 1.43, 95% CI: 1.03-1.99)，尽管没有明显的剂量反应趋势。作为加拿大国家乳腺筛查研究的一部分，另一项前瞻性队列研究也显示，乳腺癌风险与吸烟的各个方面有关，特别是吸烟的早期和较长时间[19]。另外两项病例对照研究也发现了与吸烟相关的显著风险[8,14]。关于无烟烟草的研究更少，尽管在印度农村和半城市，妇女更普遍地使用无烟形式的烟草。

但本研究存在以下局限性:

1. 回忆偏差——由于病例和对照组在过去的接触中接受了采访，一些回忆偏差无法从研究中消除。回忆偏差在病例对照研究中总是固有的。
2. 虽然体重指数是在病人第一次到医院就诊时测量的，但它实际上是在疾病发展后测量的。然而，本研究仅考虑了偶发病例，乳腺癌通常出现在早期，因此我们假设BMI在最初出现时没有因疾病过程而发生显著变化。
3. BRCA1/2突变载体状态是乳腺癌的一个重要危险因素，该研究无法评估。然而，该研究认为家族史是一个间接指标。

简而言之，目前的研究确定了几个与乳腺癌显著风险相关的因素。其中大部分与前人的研究结果相似。在这项研究中，即使在调整后，也发现以前的胸部x光照射和无烟烟草消费等因素具有显著的风险。这些因素很少被报道，特别是在印度的研究中，这些接触并不罕见。因此，需要进一步的研究来确定这些因素与乳腺癌在流行病学和生物学水平上的关系。

我们衷心感谢加尔各答Chittaranjan国家癌症研究所所长和加尔各答全印度卫生和公共卫生研究所所长的持续支持和全心全意的促进。我们也感谢CNCI的社会调查人员、护理人员和卫生工作者的贡献和合作，没有他们，这项研究就不可能成为现实。

Nil。

作者没有报告任何利益冲突。